Dr hab. n. med. Mariusz PUSZCZEWICZ

Kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

Nawracające zapalenie chrząstek

Polychondritis recidivans to rzadka układowa choroba tkanki łącznej o nieznanej etiologii.

Choroba charakteryzuje się ostrym zapaleniem i postępującym niszczeniem tkanki chrzęstnej. Dotyczy głównie chrząstek uszu, nosa oraz tchawicy i oskrzeli. Może także obejmować struktury bogate w proteoglikany, takie jak gałka oczna, serce, naczynia krwionośne oraz ucho wewnętrzne.

Ryc. 1. Zapalenie chrząstki ucha.

I. Epidemiologia

Częstość zachorowań ocenia się na 3,5 przypadków na milion osób. Pomimo że chorobę obserwuje się we wszystkich grupach etnicznych, większość opisywanych przypadków to osoby rasy białej. Nawracające zapalenie chrząstek może pojawić się w każdym wieku. Najczęściej jednak występuje pomiędzy30 a60 rokiem życia, ze szczytem zachorowań w wieku 43 lat. Częściej występuje u kobiet. Stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi 3:1. Rodzinne występowanie jest niezwykle rzadkie. Opisano tylko jeden przypadek przekazania choroby z matki na dziecko.

II. Etiopatogeneza

Etiologia choroby jest nieznana. Mechaniczne uszkodzenie chrząstki jest rzadko opisywane jako czynnik wywołujący chorobę. Istotną rolę w patogenezie odgrywa uszkodzenie tkanki chrzestnej przez enzymy degradujące. Ich uwolnienie jest wynikiem reakcji autoimmunologicznych. Obecność limfocytów i kompleksów immunologicznych w naciekach zapalnych w obrębie zajętej tkanki oraz odpowiedź humoralna i komórkowa w stosunku do składowych chrząstki, a także częste współwystępowanie z innymi chorobami immunologicznymi (tab. 1) potwierdza istotny udział układu immunologicznego w patogenezie.

Na modelu zwierzęcym nawracające zapalenie chrząstek można wywołać przez immunizację kolagenem typu II lub/i matriliną-1, będącą składową niekolagenowej macierzy chrząstki. Wykazano częstsze występowanie antygenu HLA DR4, co potwierdza także istotny udział predyspozycji genetycznej w rozwoju choroby.

III. Obraz kliniczny

Początek choroby jest zwykle nagły, z różnymi objawami ogólnymi pod postacią osłabienia, stanów podgorączkowych oraz utraty masy ciała. Pojawienie się zapalenia chrząstek może mieć miejsce w ciągu miesięcy lub nawet lat od wystąpienia objawów ogólnych. W tabeli 2 przedstawiono częstość występowania głównych objawów klinicznych nawracającego zapalenia chrząstek.

IV. Zapalenie chrząstek (chondritis)

Zapalenie chrząstki ucha zewnętrznego jest podstawowym objawem choroby i wyjątkowo rzadko może być nieobecny w jej przebiegu. Występuje jako ostry ból, tkliwość, obrzęk oraz ucieplenie i zaczerwienienie w obrębie obu małżowin usznych (ryc. 1). Proces zapalny omija zwykle płatek ucha. Rzuty choroby ustępują samoistnie lub w ciągu kilku dni po zastosowaniu leczenia. Nawroty są jednak częste. Choroba zwykle prowadzi do destrukcji ucha zewnętrznego pod postacią opadnięcia małżowiny usznej lub tzw. ucha kalafiorowatego.

Jako pierwszy objaw choroby zapalenie chrząstki nosa jest stosunkowo rzadko obserwowane w porównaniu z zajęciem małżowiny usznej. Objawy ograniczone są zwykle do bólu, tkliwości, nieznacznego obrzęku i często zaczerwienienia grzbietu nosa. Objawom tym towarzyszyć może wyciek i krwawienia z nosa. Proces zapalny często prowadzi także do zniekształcenia nosa pod postacią zapadnięcia jego grzbietu – „nos siodełkowaty”.

Zapalenie chrząstek krtani, tchawicy i oskrzeli występujące zwykle wspólnie i jest złym prognostycznie objawem. Zajęcia chrząstek krtani manifestuje się chrypką lub afonią oraz bólem w obrębie szyi, w rzucie krtani i dusznością. Zwężenie podgłośniowe tchawicy (ryc. 2) pojawia się zwykle u kobiet i czasami wymagać może interwencji operacyjnej.

Objawy zajęcia tchawicy i oskrzeli są mało charakterystyczne i przebiegają głównie pod postacią kaszlu, bólów w klatce piersiowej, duszności oraz nawracających infekcji dróg oddechowych. Szczególnych trudności diagnostycznych nastręcza zapalenie chrząstek ograniczone do dolnych dróg oddechowych. Ciężka niewydolność oddechowa oraz zapadanie się oskrzelików w trakcie wydechu może być przyczyną śmierci chorego.

Zapalenie chrząstek żeber manifestuje się zwykle dolegliwościami bólowymi ze strony klatki piersiowej; z czasem może doprowadzić do jej zniekształcenia.

Ryc. 2. Zwężenie podgłośniowe tchawicy.

V. Inne objawy kliniczne

W przebiegu choroby, poza zapaleniem chrząstek, mogą pojawić się objawy zajęcia innych układów i narządów.

Układ kostno-stawowy. U około 30% chorych stwierdza się zajęcie stawów, pomimo że u 75% obserwuje się cechy zapalenia błony maziowej. Objawy stawowe występują pod postacią bólów stawów lub ich zapalenia. Zapalenie stawów zwykle jest ostre i wędrujące, rzadziej natomiast przewlekłe. Nigdy nie prowadzi do pojawienia się nadżerek i zniekształceń. Najczęściej zajęte są stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe, stawy łokciowe, kolanowe, skokowe. Płyn stawowy jest niezapalny z niewielką liczbą komórek. Wczesne objawy stawowe, szczególnie te z zajęciem małych stawów rąk i stóp, mogą przypominać reumatoidalne zapalenie stawów.

Narząd wzroku. Zwykle stwierdza się nawracające zapalenie ciała rzęskowego, zapalenie nadtwardówki i twardówki oraz zapalenie spojówek. Zapalenie rogówki lub błony naczyniowej oka występuje rzadko. Wyjątkowo rzadko może być zaburzona ostrość wzroku w wyniku zapalenia naczyń w obrębie siatkówki, neuropatii nerwu wzrokowego lub zapalenia twardówki z jej martwicą. Opisywane są jednak przypadki całkowitej utraty wzroku.

Narząd słuchu. Zajęcie narządu słuchu jest bardzo częste w przebiegu nawracającego zapalenia chrząstek. Zaburzenia percepcji słuchu mogą być wynikiem zwężenia przewodu słuchowego zewnętrznego, zapalenia ucha środkowego oraz zmian neuroczuciowych  spowodowanych zapaleniem naczyń ucha  środkowego (internal auditory artery). W późniejszym etapie nieleczonej choroby może dojść do całkowitej utraty słuchu. Okresowo stwierdza się także zawroty głowy.

Naczynia krwionośne. Zapalenie naczyń jest stosunkowo rzadkim objawem choroby, zwykle o złym prognostycznie znaczeniu. W późnym okresie nawracającego zapalenia chrząstek można obserwować tworzenie się tętniaków aorty wstępującej. Zapalenie małych naczyń krwionośnych objawia się zmianami troficznymi skóry, zapaleniem kłębuszków nerkowych, zapaleniem twardówki oraz ucha wewnętrznego.

Układ krążenia. Zmiany w układzie krążenia mogą być wynikiem zwężenia lub tętniaków aorty, stenozy aortalnej i/lub mitralnej, zapalenia mięśnia sercowego, zaburzeń przewodnictwa lub zmian zapalnych naczyń wieńcowych serca.

Skóra. Objawy dermatologiczne obejmują obecność aft na błonach śluzowych, guzki, krostki, plamicę, livedo reticularis oraz powierzchniowe zapalenie żył, owrzodzenia, a nawet martwicę skóry. W badaniach histopatologicznych stwierdza się wówczas cechy leukocytoklastycznego zapalenia naczyń, nacieki z granulocytów obojętnochłonnych oraz zakrzepy w naczyniach krwionośnych. Zmiany skórne zwykle towarzyszą zmianom o charakterze zespołu mielodysplastycznego lub choroby Behçeta.

Dla przypadków nakładania się zapalenia chrząstek i choroby Behçeta zaproponowano nazwę zespół MAGIC (Mouth and Grnital ulceration with Inflammed Cartilage). Zespół ten obejmuje owrzodzenia w jamie ustnej i narządach płciowych, którym towarzyszy zapalenie chrząstek.

Nerki. W przebiegu choroby można stwierdzić mikroskopową hematurię, białkomocz oraz czasami ciężką niewydolność nerek. W badaniu histopatologicznym nerek obserwuje się cechy kłębuszkowego zapalenia nerek z cechami zapalenia naczyń.

Układ nerwowy. Zajęcie układu nerwowego manifestuje się neuropatią nerwów czaszkowych lub obwodowych, porażeniem połowiczym, napadami padaczki, zapaleniem mózgu oraz aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

VI. Badania laboratoryjne

Nie ma typowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które ułatwiłyby ustalenie pewnego rozpoznania. W ostrym okresie choroby zwykle stwierdza się przyspieszenie OB, wzrost stężenia CRP, a także miernego stopnia niedokrwistość, leukocytozę oraz nadpłytkowość. Ponadto stwierdzić można hipergammaglobulinemię. U części chorych obecny jest w niskim mianie czynnik reumatoidalny lub przeciwciała przeciwjądrowe. U 20% chorych wykazano obecność przeciwciał reagujących z II typem kolagenu, jednak ich znaczenie kliniczne jest ograniczone. Stwierdzano także przeciwciała przeciw matrilinie-1, które wydają się pełnić rolę markera choroby.

Istotne znaczenie dla rozpoznania nawracającego zapalenia chrząstek ma badanie histopatologiczne zajętego narządu. Obraz histopatologiczny jest taki sam niezależnie od typu zajętej tkanki chrzęstnej. Obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe z towarzyszącymi naciekami zapalnymi. Nacieki zapalne zawierają głównie limfocyty CD4+, makrofagi oraz granulocyty obojętnochłonne. Stwierdza się dodatkowo „penetrację” naczyń krwionośnych w głąb tkanki chrzęstnej. Obserwowana utrata zasadochłonnego zabarwienia macierzy tkanki chrzęstnej jest wynikiem zaniku kwaśnych mukopolisacharydów. Dochodzi do apoptozy chondrocytów i tworzenia się w ich miejscu wakuol. W miarę trwania choroby dochodzi do uszkodzenie tkanki chrzęstnej z jej zastąpieniem przez tkankę włóknistą, w obrębie której często można stwierdzić zwapnienia, a nawet skostnienia.

Z innych odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność ANCA, szczególnie u chorych z zapaleniem kłębuszków nerkowych. Natomiast wysokie miano czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał przeciwjądrowych jest raczej cechą towarzyszącej układowej choroby tkanki łącznej niż nawracającego zapalenia  chrząstek.

VII. Rozpoznanie

Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych. Pomocne w ustaleniu prawidłowej diagnozy są kryteria rozpoznania.

VIII. Kryteria rozpoznania

Obowiązują dwa rodzaje kryteriów rozpoznania nawracającego zapalenia chrząstek. Pierwsze zaproponowali MacAdam i wsp. Obejmują one:

• obustronne zapalenie chrząstek małżowiny usznej;

• zapalenie stawów bez obecności nadżerek;

• zapalenie chrząstek nosa;

• zapalenie w obrębie narządu wzroku, pod postacią zapalenia spojówek, zapalenia rogówki, zapalenia twardówki/nadtwardówki i/lub zapalenia błony naczyniowej oka;

• zapalenie chrząstek dróg oddechowych obejmujące krtań lub/i tchawicę;

• uszkodzenie ślimaka i/lub narządu przedsionkowego, objawiające się utratą słuchu, szumem i/lub zawrotami głowy.

Rozpoznanie pewne można ustalić, gdy stwierdzi się 3 lub więcej z 6 objawów klinicznych potwierdzonych badaniem histopatologicznym. Drugi rodzaj kryteriów, będący modyfikacją kryteriów MacAdama, zaproponował Damiani. Obejmują one:

• obecność 3 kryteriów MacAdama, bez konieczności potwierdzenia histopatologicznego;
• obecność 1 kryterium MacAdama potwierdzona histopatologicznie;
• zajęcie tkanki chrzęstnej w co najmniej dwóch anatomicznie różnych miejscach  wraz z dobrą odpowiedzią  kliniczną na zastosowanie glikokortykosteroidów lub/i dapsonu.

IX. Leczenie

Nie istnieją zalecane schematy postępowania terapeutycznego. Leczenie uzależnione jest od aktywności choroby. W przypadku małej aktywności stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, kolchicynę lub dapson (50–200 mg/d). W przypadku dużej aktywności choroby i jej ciężkiego przebiegu oraz częstych nawrotów lekiem z wyboru jest prednizon w dawce od 0,5 do 1 mg/kg/dobę. Ciężkie „rzuty” choroby, obejmujące zajęcie układu oddechowego, utratę słuchu lub układowe zapalenie naczyń, wymagają leczenia „pulsami” z metylprednizonu w dawce 1 g/dobę przez trzy kolejne dni.

W przypadku dużej aktywności choroby i braku odpowiedzi na leczenie glikokortykosteroidami należy rozważyć leczenie preparatami immunosupresyjnymi. Najczęściej stosowanym lekiem jest metotreksat, który w dawce 0,3 mg/kg/tydzień jest bezpiecznym i skutecznym preparatem. Inne leki immunosupresyjne o wysokiej skuteczności to cyklofosfamid, azatiopryna, chlorambucyl oraz mykofenolan mofetylu, a także cyklosporyna A. Oporne na tradycyjną terapię przypadki można leczyć, stosując blokery TNF-alfa (infliksymab).Wykorzystywano także plazmaferezę, leczenie immunoglobulinami dożylnie, a także przeszczepy autologicznych komórek.

U osób z zajęciem chrząstek okolicy podgłośniowej postępowaniem ratującym życie jest tracheotomia, a u pacjentów z zajęciem oskrzeli stosuje się stenty. Chorzy z zajęciem zastawek serca lub z tętniakami aorty wymagają korekcji chirurgicznej. Nie zaleca się rekonstrukcji u osób z zapadniętym grzbietem nosa z powodu częstszych deformacji, które następują u chorych po takim zabiegu.

X. Monitorowanie

W celu oceny aktywności choroby okresowo należy kontrolować OB, CRP oraz morfologię krwi. Konieczna jest ocena czynnościowa i radiologiczna układu oddechowego oraz echokardiografia, aby określić zaawansowanie choroby.

„Przegląd Reumatologiczny” 2007, nr 3-4 (14-15), s. 4-5.