Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego

Lek. Patryk Woytala

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

W przebiegu chorób, którymi zajmują się reumatolodzy, dochodzi niekiedy do zajęcia narządu słuchu. Jedną z postaci takiego stanu jest tzw. autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego (IMIED, immune-mediated inner ear disease lub AIED, autoimmune inner ear disease). To zespół chorobowy, w którym występuje dysfunkcja ślimaka prowadząca do niedosłuchu odbiorczego (czuciowo-nerwowego).

Etiologia choroby nie jest poznana – jako najbardziej prawdopodobne przyjmuje się kilka teorii:

• Uszkodzenie ucha wewnętrznego (przez dowolny proces, np. uraz, zakażenie czy incydent naczyniowy) powoduje uwolnienie w uchu środkowym określonych cytokin, które wywołują (po pewnym czasie) dodatkowe reakcje immunologiczne, uszkadzające struktury ucha wewnętrznego.
• Przeciwciała lub zaktywowane limfocyty T powodują przypadkowe uszkodzenie struktur ucha wewnętrznego, gdyż komórki tworzące ucho wewnętrzne mają wspólny lub podobny antygen z potencjalnie szkodliwą substancją, wirusem lub bakteriami, które powodują wytwarzanie przeciwciał lub aktywację limfocytów. Jest to obecnie preferowana teoria IMIED.
• W uchu wewnętrznym znajdują się antygeny „zakryte” dla układu odpornościowego organizmu (podobnie jak w narządzie wzroku – współczulne zapalenie oka) – tzw. uprzywilejowane locus. Gdy dojdzie do uwolnienia tych antygenów (np. w wyniku urazu lub zakażenia), komórki układu odpornościowego atakują „obcy” antygen.

IMIED może mieć różne nasilenie: od częściowego ubytku słuchu, który początkowo objawia się gorszym rozumieniem mowy, szczególnie przy występowaniu dodatkowego źródła dźwięku (np. w zatłoczonym pomieszczeniu), do całkowitej utraty słuchu. Dodatkowymi objawami są – występujące u ponad połowy chorych z IMIED – zawroty głowy, zaburzenia równowagi i szumy uszne. Symptomy zwykle rozpoczynają się w jednym uchu, jednak w toku choroby najczęściej zajmują drugie ucho. Objawy mają zazwyczaj charakter postępujący, natomiast sam przebieg ubytku lub utraty słuchu w toku IMIED określa się jako gwałtowny – następuje on w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Pierwszym autorem, który użył nazwy „autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego”, był McCabe, który w 1979 r. opisał 18 chorych z postępującym ubytkiem słuchu i zawrotami głowy. Jednak teorie dotyczące występowania zaburzenia immunologicznego w chorobach ucha wewnętrznego pochodzą z lat 50 ubiegłego wieku. Kikuchi w 1959 r. opisywał występowanie obustronnej utraty lub pogorszenia słuchu po urazie lub zabiegu, który dotyczył tylko jednego ucha.

Rozpoznanie IMIED nie jest jednoznaczne. Jednostkę tę często myli się z infekcjami, zwykle do czasu wystąpienia objawów obustronnie. IMIED może się pojawić w toku określonego zaburzenia immunologicznego z częstością ok. 15–30%. Najczęściej jest obecne w przebiegu zespołu Cogana, tocznia rumieniowatego układowego, zespołu Sjögrena, nawracającego zapalenia wielochrząstkowego i sarkoidozy. IMIED obserwowano również przy reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, łuszczycowym zapaleniu stawów, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic, a także jako niezależny stan, w którym nie stwierdza się dysfunkcji innych narządów.

Diagnostyka IMIED polega przede wszystkim na wykluczeniu określonych stanów chorobowych powodujących bezpośrednie uszkodzenie ucha. Obecnie nie ma testów serologicznych potwierdzających autoimmunologiczne zapalenie ucha wewnętrznego. U każdego chorego powinno się przeprowadzić audiometrię, badanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu czy elektrokochleografię. Dodatkowo do diagnostyki uszkodzenia ucha wewnętrznego wykorzystywana jest m.in. elektronystagmografia, czyli ocena ruchów oka w zależności od położenia głowy czy pobudzenia różnymi bodźcami (podrażnienie błony bębenkowej zimną lub ciepłą wodą). U każdego pacjenta z podejrzeniem IMIED należy wykonać panel badań serologicznych uwzględniający m.in. przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała ANCA czy czynnik reumatoidalny.

Należy pamiętać, że oprócz zaburzeń immunologicznych także zaburzenia ukrwienia tej okolicy mogą powodować występowanie wymienionych objawów. Błędnik – jedna z głównych struktur ucha wewnętrznego – odżywiany jest przez tętnicę błędnika (najczęściej jako odgałęzienie przedniej dolnej tętnicy móżdżku, niekiedy odgałęzienie tętnicy podstawnej). Nie posiada on żadnych równoległych anastomoz, które mogłyby prowadzić krew do tych struktur, i wszelkie patologie naczyniowe, takie jak choroba zakrzepowo-zatorowa czy niedokrwienie, sprzyjają uszkodzeniom narządu słuchu. Sytuacja taka występuje w przede wszystkim w zapaleniach naczyń.

Różnicowania wymaga także ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń z zajęciem struktur ucha. Częściej dochodzi tu do procesu chorobowego w uchu środkowym niż wewnętrznym. W tej chorobie może także występować dysfunkcja przewodu Eustachiusza czy przewlekłe surowicze zapalenie ucha środkowego, które prowadzą do ubytku słuchu o typie przewodzeniowym. Do różnicowania – oprócz diagnostyki audiologicznej – wymagane są odpowiednie badania obrazowe.

Podczas diagnostyki różnicowej – mając na względzie postęp choroby w tygodniach i miesiącach – należy pamiętać, że antybiotyki aminoglikozydowe, leki przeciwmalaryczne, diuretyki pętlowe i niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne również mogą powodować ubytek słuchu, najczęściej jednak z towarzyszącymi zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi.

Gdy objawy uszne współwystępują z zapalną chorobą oka, w pierwszej kolejności należy prowadzić diagnostykę w kierunku choroby Behçeta, zespołu Cogana, nawracającego zapalenia wielochrząstkowego i sarkoidozy.

Optymalna terapia IMIED nie została dotychczas określona. Najskuteczniejsze jest leczenie glikokortykosteroidami. Ok. 70% pacjentów ze zdiagnozowanym IMIED wykazuje istotną poprawę kliniczną po glikokortykosteroidach. Zalecana początkowa dawka to 1 mg prednizonu/kg masy ciała/dobę.

W terapii stosuje się także inhibitory czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α). Infliksymab, jeden z inhibitorów TNF-α, ma udokumentowaną skuteczność terapeutyczną. Cyklofosfamid czy metotreksat również były stosowane w leczeniu IMIED, jednak obecne badania sugerują niewielką skuteczność tych leków.

Przy utrwalonym ubytku słuchu zastosowanie mają ponadto aparaty słuchowe i implanty ślimakowe.

Autoimmunologiczne zapalenie ucha wewnętrznego jest bardzo istotnym rozpoznaniem, gdyż stanowi jedną z niewielu przyczyn ubytku lub utraty słuchu, które są potencjalnie odwracalne. Niektórzy autorzy porównują przebieg IMIED z szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek, w którym nieodwracalne uszkodzenie nerek występuje po kilku tygodniach lub miesiącach od początku choroby. W związku z tym u chorych z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia ucha wewnętrznego należy szybko wdrożyć specyficzną diagnostykę, a po potwierdzeniu rozpoznania – odpowiednią terapię immunosupresyjną.

Piśmiennictwo:

1. Bovo R., Ciorba A., Martini A. The diagnosis of autoimmune inner ear disease: evidence and critical pitfalls. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266(1): 37–40.
2. Gazeau P., Saraux A., Devauchelle-Pensec V. i wsp. Long-term efficacy of infliximab in autoimmune sensorineural hearing loss associated with rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2014; 53(9): 1715–1716.
3. Harris J.P., Weisman M.H., Derebery J.M. i wsp. Treatment of corticosteroid-responsive autoimmune inner ear disease with methotrexate: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290(14): 1875–1883.
4. Heywood R.L., Hadavi S., Donnelly S. i wsp. Infliximab for autoimmune inner ear disease: case report and literature review. J Laryngol Otol. 2013; 127(11): 1145–1147.
5. Kanzaki J. Immune-mediated sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol Suppl. 1994; 514: 70–72.
6. Kommareddi P.K., Nair T.S., Vallurupalli M. i wsp. Autoantibodies to recombinant human CTL2 in autoimmune hearing loss. Laryngoscope. 2009; 119(5): 924–932.
7. Kornblut A.D., Wolff S.M., Fauci A.S. Ear disease in patients with Wegener’s granulomatosis. Laryngoscope. 1982; 92(7 Pt 1): 713–717.
8. Lobo D., García-Berrocal J.R., Trinidad A. i wsp. Review of the biologic agents used for immune-mediated inner ear disease. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013; 64(3): 223–229.
9. Nair T.S., Raphael Y., Dolan D.F. i wsp. Monoclonal antibody induced hearing loss. Hear Res. 1995; 83(1–2): 101–103.
10. Rauch S.D. IL-1β inhibition in autoimmune inner ear disease: can you hear me now? J Clin Invest. 2014; 124(9): 3685–3687.
11. Rossini B.A., Penido N.O., Munhoz M.S. i wsp. Sudden sensorioneural hearing loss and autoimmune systemic diseases. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017; 21(3): 213–223.
12. Srikumar S., Deepak M.K., Basu S. i wsp. Sensorineural hearing loss associated with psoriatic arthritis. J Laryngol Otol. 2004; 118(11): 909–911.
13. Stone J.H., Francis H.W. Immune-mediated inner ear disease. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12(1): 32–40.
14. McCabe B.F. Autoimmune sensorineural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1979; 88(5pt1): 585–589.

 Tekst ukazał się w: „Przegląd Reumatologiczny” 2017; nr 4