Biopsja tętnicy skroniowej powierzchownej

Czy warto wykonywać biopsję tętnicy skroniowej powierzchownej?

Ryzyko potencjalnych powikłań biopsji jest małe. Biopsja tętnicy skroniowej powierzchownej jest procedurą dość łatwą do wykonania i bezpieczną.

Zapalenie tętnicy skroniowej jest najczęstszą manifestacją olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (giant cell arteritis, GCA). Biopsja tej tętnicy jest uważana za „złoty standard” postępowania w GCA [1]. Dlaczego więc jest wykonywana w Polsce niechętnie?

Argumentem przeciwników biopsji jest to, że nie jest ona bezwzględnie konieczna do ustalenia właściwego rozpoznania GCA w oparciu o kryteria klasyfikacyjne z 1990 r.[2]. Przeprowadzenie biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej może nie być łatwe z uwagi na trudności organizacyjne. Również chorzy zwykle niechętnie zgadzają się na inwazyjne procedury. Czasem trudno uzyskać zgodę chorych na biopsję, gdy po leczeniu GKS czują się oni tak dobrze, że nie rozumieją, po co proponujemy im „operację”. Biopsja wykonywana jest w praktyce najczęściej po włączeniu glikokortykosteroidów (GKS), ponieważ nie należy odkładać leczenia do czasu jej przeprowadzenia [3].

Argumenty za przeprowadzaniem biopsji są jednak bardzo istotne:

1. Wynik biopsji może być pozytywny również przy braku klinicznych objawów zapalenia tętnicy, takich jak jej obrzęk, zaczerwienienie lub tkliwość. Biopsja może być szczególnie przydatna diagnostycznie w atypowych przypadkach GCA manifestujących się jako gorączka o nieznanej przyczynie czy podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) lub przyspieszenie OB o nieznanym pochodzeniu[4].

2. Wynik biopsji tętnicy skroniowej ma znaczenie rokownicze[5]. U chorych na GCA z pozytywnym wynikiem biopsji choroba ma cięższy przebieg i występuje większe ryzyko powikłań niedokrwiennych, w tym ślepoty[6]. Swoistymi dla GCA zmianami histopatologicznymi, ujętymi w kryteriach klasyfikacyjnych GCA wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American College of Rheumatology, ACR), są obecność komórek olbrzymich w ścianie tętnicy lub naciek ściany przez komórki jednojądrowe [2]. Według niektórych doniesień, jedynie obecność komórek olbrzymich w bioptacie tętnicy skroniowej jest istotnie częściej związana z utratą wzroku. Komórki olbrzymie występują jednak dużo rzadziej niż nacieki z komórek jednojądrowych [7]. W Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego (PUM) w Szczecinie obecność komórek olbrzymich potwierdzono w 18% pozytywnych biopsji wykonanych w ostatnich 5 latach. U większości spośród tych chorych wystąpiły poważne ograniczenia pola widzenia lub ślepota.

3. Zdarzają się przypadki nakładania się różnych typów zapaleń naczyń, np. ANCA zależnych zapaleń naczyń oraz GCA, które stwarzają trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Jednak stwierdzenie obecności komórek olbrzymich w biopsji tętnicy skroniowej u chorego w starszym wieku ze współistnieniem objawów typowych dla innych zapaleń naczyń jest argumentem za nakładaniem się różnych typów zapaleń naczyń. W bardzo rzadkich przypadkach GCA daje nietypowe objawy, takie jak zajęcie tętnic wewnątrzczaszkowych czy zapalenie tętnic trzewnych. Dzięki potwierdzonemu biopsyjnie rozpoznaniu GCA można te objawy zakwalifikować jako atypowe manifestacje tej choroby. Tylko przeprowadzenie biopsji tętnicy skroniowej jako obiektywna metoda umożliwia wyjaśnienie charakteru nietypowych manifestacji lub nakładania różnych typów zapaleń naczyń. W Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie u 91 chorych z PMR i GCA oznaczono stężenie przeciwciał typu ANCA. U 7% chorych stwierdzono ich obecność (dane niepublikowane). Wśród nich u 3 przeprowadzono biopsję tętnicy skroniowej powierzchownej, która u 2 była pozytywna. W jednej z biopsji występowały komórki olbrzymie i nie stwierdzono cech ANCA zależnych zapaleń naczyń. Chora jest jednak obecnie obserwowana w tym kierunku. W drugiej biopsji występowały nacieki komórek jednojądrowych, a w przeprowadzonej następnie biopsji mózgowia potwierdzono zapalenie małych naczyń, które uznano za nietypową manifestację GCA. Należy również pamiętać o sytuacji, gdy tętnica skroniowa jest zajęta w przebiegu innych niż GCA zapaleń tętnic. Potwierdzone w badaniu histopatologicznym niespecyficzne zapalenie tętnic skroniowych może być w rzadkich przypadkach częścią obrazu chorób, takich jak guzkowe zapalenie tętnic lub inne ANCA zależne zapalenia naczyń.

4. Biopsja tętnicy skroniowej powierzchownej jest „złotym standardem” diagnostycznym, do którego powinniśmy dążyć w celu podwyższania jakości standardów medycznych w Polsce. Badanie USG tętnic skroniowych nie jest obecnie alternatywą wobec badania histopatologicznego, chociaż ma duży potencjał, by je w przyszłości zastąpić. Warunkiem wykazania przydatności diagnostycznej USG jest porównywanie jego wyniku z wynikiem metody referencyjnej – czyli biopsji.

Ryzyko potencjalnych powikłań biopsji jest małe. Biopsja tętnicy skroniowej powierzchownej jest procedurą dość łatwą do wykonania i bezpieczną. Nie udowodniono jednoznacznie, by jej przeprowadzenie prowadziło do martwicy skóry głowy lub udaru mózgu [8]. Krążenie oboczne tej okolicy jest dobrze rozwinięte, tak że można to naczynie bezpiecznie podwiązać. Postępują tak czasem neurochirurdzy w poszukiwaniu lepszego dostępu operacyjnego przy operacjach na mózgowiu. Do powikłań biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej należą: krwawienie, typowe komplikacje związane z gojeniem się rany oraz porażenie gałęzi czołowej nerwu twarzowego pod postacią opadania powieki. Większość opisywanych powikłań związanych z porażeniem nerwu dotyczyła pobrania gałązki czołowej tętnicy w promieniu 3 cm od bocznego kąta szpary powiekowej, ponieważ nerw i naczynie przebiegają tam równolegle (ryc. 1). Ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia nerwu związane jest wystąpienie problemów technicznych w trakcie pobrania wycinka, takich jak konieczność wykonania dużego cięcia, dwóch cięć, lub towarzyszące zbliznowacenie tkanek. Nie powinno do nich dojść w normalnych warunkach, ponieważ tętnica jest oddzielona od gałęzi czołowej nerwu twarzowego blaszką powierzchowną powięzi skroniowej. Tylko gałąź ciemieniowa nie przebiega w sąsiedztwie nerwu, jest więc najbezpieczniejszym miejscem wykonania biopsji. Dlatego przy braku preferencji co do miejsca biopsji należy wybrać gałąź ciemieniową lub dystalną część gałęzi czołowej. Ograniczenie rozległości cięcia jest możliwe dzięki wytypowaniu miejsca do biopsji na podstawie badania ultrasonograficznego (USG) [9, 10]. W Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie do tej pory nie obserwowaliśmy powikłań biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej (dane niepublikowane).

Aby dobrze przeprowadzić biopsję, warto pamiętać, że czułość badania histopatologicznego można zwiększyć poprzez:

Wytypowanie zmienionego zapalnie fragmentu na podstawie badania USG. Obecny ultrasonograficzny objaw „halo”, czyli hipoechogeniczny rąbek bez przepływu wokół drożnej tętnicy (ryc. 2), wykazuje bardzo dużą zgodność z pozytywnym wynikiem badania histopatologicznego.
Pobranie dłuższego odcinka tętnicy (nawet do 5 cm). Standardowo zalecane jest pobranie fragmentu o długości minimum 1 cm. Pozyskanie dłuższego odcinka naczynia jest proponowane w wątpliwych diagnostycznie przypadkach GCA. Uzyskanie krótszego niż 1 cm fragmentu wiąże się z istotnie mniejszą szansą uzyskania pozytywnego wyniku [11].
Skrócenie czasu od rozpoczęcia leczenia do biopsji. Czas ten nie powinien przekroczyć 2 tygodni, a jego wydłużanie wiąże się z istotnie mniejszą szansą uzyskania potwierdzenia histopatologicznego choroby. Obowiązuje więc zasada: im wcześniej, tym lepiej. Biopsję można jednak niekiedy z powodzeniem wykonywać później, a wynik pozytywny świadczy wtedy o aktywnej lub opornej na leczenie postaci choroby.

Przed decyzją o wykonaniu biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej warto przeanalizować potencjalne istotne korzyści i minimalne ryzyko związane z tą procedurą. Biopsja tętnicy skroniowej powierzchownej jest zgodna z obowiązującymi zaleceniami, pozwala na precyzyjne ustalenie rozpoznania i ma znaczenie rokownicze.

Piśmiennictwo:

1. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1–11.

2. Hunder G.G., Arend W.P., Bloch D.A., Calabrese L.H., Fauci A.S., Fries J.F., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 1990; 33: 1065–1067.

3. Weyand C.M., Goronzy J.J. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2003; 139: 505–515.

4. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N., et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 1594–1597.

5. Gonzalez-Gay M.A. The diagnosis and management of patients with giant cell arteritis. J Rheumatol 2005; 32: 1186–1188.

6. Gonzalez-Gay M.A., Garcia-Porrua C., Llorca J., Gonzalez-Louzao C., Rodriguez-Ledo P. Biopsy-negative giant cell arteritis: clinical spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy. Semin Arthritis Rheum 2001; 30: 249–256.

7. Chatelain D., Duhaut P., Schmidt J., et al. Pathological features of temporal arteries in patients with giant cell arteritis presenting with permanent visual loss. Ann Rheum Dis 2009; 68: 84–88.

8. Currey J. Scalp necrosis in giant cell arteritis and review of the literature. Br J Rheumatol 1997; 36: 814–816.

9. Yoon M.K., Horton J.C., McCulley T.J. Facial nerve injury: a complication of superficial temporal artery biopsy. Am J Ophthalmol 2011; 152: 251–255.

10. Milchert M., Brzosko M. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i polimialgia reumatyczna. In: Reumatologia 2011/2012 nowe trendy. Ed: Wiland P., Wydawnictwo Termedia, Poznań 2012.

11. Diamantopoulos A.P., Haugeberg G., Hetland H., Soldal D.M., Bie R., Myklebust G. Diagnostic value of color Doppler ultrasonography of temporal arteries and large vessels in giant cell arteritis: a consecutive case series. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 113–119.