Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr WILAND

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych

UM we Wrocławiu

 

Choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych

 

 I. Definicja i klasyfikacja choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) 

 

ChZS to heterogenna grupa chorób, w których proces chorobowy zaczyna się od tkanki chrzęstnej i w dalszej ewolucji obejmuje cały staw.

 

 1.1. Cechy ChZS

  • ogniskowe zwyrodnienie chrząstki stawowej
  • stwardnienie części podchrzęstnej kości
  • przebudowa kości z tworzeniem wyrośli kostnych brzeżnych (osteofitów)
  • powstawanie torbieli chrzęstnych

 

 1.2. Różne kryteria klasyfikacji

  •  czynnik etiologiczny – pierwotna lub wtórna ChZS
  •  liczba zajętych stawów – postać jednostawowa, kilkustawowa bądź wielostawowa (> 3 grupy stawów)
  •  lokalizacja, np. zajęcie stawów kolanowych (gonartroza) lub biodrowych (koksartroza)

 

Pierwotna (idiopatyczna) ChZS – nie jest znany czynnik, który prowadzi do jej wystąpienia

Wtórna ChZS – znana jest przyczyna wystąpienia choroby (np. uraz albo choroba metaboliczna)

 

1.3. Najczęstsze przyczyny wtórnej ChZS

  • duży uraz lub zabieg chirurgiczny
  • zmiany anatomiczne stawu na skutek wad wrodzonych
  • choroby metaboliczne, np. ochronoza
  • poprzednio przebyta choroba zapalna stawów, np. RZS

 

 

 

II. Etiologia

 

2.1. ChZS powstaje, gdy wystąpi jedna z dwóch poniższych okoliczności:

  • struktura tkanki łącznej stawu prawidłowa, ale nadmierne obciążenie
  • nieprawidłowa struktura tkanki łącznej stawu przy prawidłowym obciążeniu

 

 

2.2. Przyczyny objawów i progresji ChZS

  • degradacja tkanki chrzęstnej z powodu nadmiernego obciążenia
  • patologia więzadeł, np. bocznych, co prowadzi do ChZS międzypaliczkowych rąk czy stawów kolanowych
  • zapalenie błony maziowej – zarówno ostre epizody, jak i przewlekłe zapalenie
  • neuropatia w zakresie nerwów doprowadzających, szczególnie czucia proprioceptywnego
  • zgrubienie podchrzęstnej tkanki kostnej z powstawaniem wtórnych centrów kostnienia
  • osłabienie mięśni okołostawowych, w tym mięśnia czworogłowego w ChZS stawów kolanowych;stanowi ono często tak przyczynę, jak i skutek procesu zwyrodnieniowego stawów:
    • przyczyna – mięsień czworogłowy jest ważny w stabilizacji przednio-tylnej kolana; jego osłabienie z innych przyczyn niż ChZS jest czynnikiem ryzyka wystąpienia w przyszłości tej choroby
    • skutek – osłabienie (zanik z bezczynności) mięśnia czworogłowego może być skutkiem bólu w ChZS, np. przy obciążaniu zajętego stawu kolanowego (chory unika chodzenia)

 

 

2.3. Zapalenie a ChZS

  • histologiczne i serologiczne wykładniki synovitis mogą pojawiać się już we wczesnej fazie ChZS, a nie dopiero w postaci zaawansowanej
  • proces zapalny przyspiesza degradację chrząstki
  • subkliniczne przewlekłe zapalenie stymuluje angiogenezę (nowotoworzenie naczyń), ta zaś może sprzyjać progresji procesów zapalnych
  • nowotworzenie naczyń dotyczy błony maziowej, pogranicza chrzęstno-kostnego, w tym nieuwapnionej chrząstki stawowej
  • nowotworzenie naczyń w chrząstce sprzyja wnikaniu cienkich bezmielinowych włókien nerwowych czuciowych, co z kolei wywołuje ból
  • zapalenie uwrażliwia zakończenia nerwowe w stawie

 

 

2.4. Ostre epizody zapalenia w przebiegu ChZS a chondrokalcynoza

  • nagły początek
  • mogą być wywołane obecnością kryształów pirofosforanu wapnia lub hydroksyapatytu
  • do 25% chorych kierowanych do endoprotezowanie stawu kolanowego z powodu ChZS – cechy chondrokalcynozy
  • prawie 50% pacjentów z chondrokalcynozą – objawy uogólnionej ChZS

 

 

 

III. Czynniki ryzyka choroby

 

3.1. Czynniki ryzyka wystąpienia choroby

  • lokalne

  • ogólne

 

 

3.2. Czynniki ogólne zwiększonego ryzyka ChZS

  • wiek 

  • płeć żeńska

  • rasa

  • czynniki genetyczne

  • otyłość – ścisły związek z ChZS stawów kolanowych, słabszy z ChZS stawów biodrowych

  • brak zależności między nadwagą a chorobą zapalną rąk

  • nadmierna wiotkość więzadeł i stawów

  • przebyta wcześniej choroba zapalna

  • choroby metaboliczne i gruczołów wydzielania wewnętrznego

 

 

3.3. Czynniki ogólne zmniejszonego ryzyka ChZS (czynniki protekcyjne)

  • osteoporoza

  • palenie papierosów

 

 

3.4. Czynniki lokalne zwiększonego ryzyka ChZS

  • osłabienie mięśnia czworogłowego (w przypadku ChZS kolanowych)

  • wady wrodzone lub nabyte, np. zmieniony kształt nasady kości u chorych z dysplazją kłykci kości udowych prowadzi do ChZS kolanowych, a przebyta choroba Perthesa – do zmian w stawach biodrowych

  • zaburzenia czucia proprioceptywnego

  • przebyty duży uraz – np. ChZS kolanowych po przebytym uszkodzeniu więzadeł krzyżowych, rozerwaniu łąkotki czy złamaniach dotyczących sąsiadujących kości, w tym trzonu kości udowej czy piszczelowej

  • nawracające drobne urazy i przeciążenie stawów, w tym narażenie zawodowe lub uprawiane sporty, np. u piłkarzy nożnych – ChZS kolanowych

 

 

3.5. Wiek, płeć, czynniki genetyczne

  • u osób > 70 r.ż. zmiany radiologiczne w > 80% przypadków

  • kobiety – objawy 2 x częściej niż u mężczyzn

  • zwiększona zachorowalność u osób spokrewnionych w ChZS rąk

 

 

 

 

IV. Objawy kliniczne

 

4.1. Objawy podmiotowe

  • pierwsze – zwykle po 50 r.ż.

  • początek bólu powolny, zwykle w jednym lub kilku stawach

  • w pierwszych latach ból po obciążeniu stawów, ustępuje po wypoczynku

  • kolejny etap – ból występujący w spoczynku, a w jeszcze bardziej nasilonych zmianach ból nocny

  • krótko trwająca sztywność poranna (< 30 minut)

  • brak towarzyszących objawów ogólnych

 

 

4.2. Przyczyny bólów w chorobie zwyrodnieniowej

  • zwiększone ciśnienie śródkostne w części podchrzęstnej, w tym częściowe zamknięcie naczyń żylnych, co wywołuje ból w spoczynku i w godzinach nocnych
  • zgrubienie okostnej (osteofity i chondrofity)
  • umiarkowane zapalenie błony maziowej
  • wtórne zespoły okołostawowe – w tym zapalenie kaletki i pochewki ścięgien
  • bóle mięśniowe grup mięśni przylegających do zajętego stawu
  • bóle rzutowane
  • współistnienie fibromialgii
  • rozciągnięcie torebki stawowej
  • bolesność przyczepu więzadeł i ścięgien

 

! W prawidłowej chrząstce stawowej nie ma zakończeń nerwowych

 

4.3. Objawy przedmiotowe

  • tkliwość zmienionych stawów, powiększenie obrysu i nieprawidłowe ustawienie stawu w osi
  • w okresie zaostrzenia – wzmożone ucieplenie okolicy stawów, obrzęk tkanek miękkich i wysięk do stawów
  • ograniczenie zakresu ruchomości poszczególnych stawów
  • trzeszczenia stwierdzane w badaniu stawu
  • kompensacyjny zgięciowy przykurcz stawu
  • zanik mięśni (ich osłabienie jednak trudne do wykazania)

 

4.4. Zmiany w badaniu radiologicznym

  • prawidłowy wynik badania radiologicznego nie wyklucza rozpoznania ChZS

  • wykazanie zmian zwyrodnieniowych w danym stawie nie jest jednoznaczne ze stwierdzeniem, iż objawy zgłaszane przez chorego wynikają ze zmian zwyrodnieniowych

 

4.5. Typowe cechy w badaniu radiologicznym

  • zwężenie szpary stawowej

  • obecność osteofitów

  • obecność torbieli w tkance podchrzęstnej

  • stwardnienie podchrzęstne

 

 

4.6. Zmiany w badaniach laboratoryjnych

  • brak zwiększenia wartości CRP, OB czy leukocytozy

  • wykonywanie badań krwi nie ma znaczenia rozstrzygającego dla rozpoznania choroby, może natomiast być pomocne w różnicowaniu z chorobą zapalną stawów

  • badanie płynu stawowego istotne w przypadku wysięku do jamy stawu, gdy zachodzi podejrzenie krystaloartropatii

 

 

4.7. Badanie płynu stawowego w ChZS

  • mały lub umiarkowany wysięk – częstym objawem

  • płyn stawowy ma charakter niezapalny (typ I)

  • liczba leukocytów w mm3 < 2000, odsetek granulocytów < 25%

  • ujemny wynik posiewu na obecność bakterii

  • płyn w mikroskopie ze światłem spolaryzowanym oceniany pod kątem kryształów

 

 

4.8. Podtypy choroby zwyrodnieniowej

 

ChZS najczęściej dotyczy:

1. stawów międzypaliczkowych rąk (dystalnych i proksymalnych)

2. stawów stóp (w tym I stawu śródstopno-paluchowego)

3. stawów kolanowych

4. stawów biodrowych

 

 

 4.9. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW BIODROWYCH

  •  częściej mężczyźni
  • może wystąpić przed 40 r.ż.

1. Do ChZS biodrowych predysponują:

  • przebyte w dzieciństwie choroby (wrodzone zwichnięcie, choroba Legg-Perthesa, złuszczenie nasady),
  • dysplazja panewki
  • skrócenie jednej kończyny
  • praca na roli
  • wykonywanie różnych prac wymagających podnoszenia lub przenoszenia ciężarów

 

2. Objawy podmiotowe ChZS biodrowych

  • ból początkowo najczęściej w przedniej części okolicy biodra, okolicy pachwiny lub bocznej okolicy biodra, utrudnia chodzenie lub czynności przy ubieraniu
  • niekiedy sztywność w zajętym stawie biodrowym
  • w zaawansowanej chorobie ból również w spoczynku i w nocy

 

3. Objawy przedmiotowe w ChZS biodrowych

  • początkowo ograniczenie rotacji biodra do wewnątrz, a następnie podczas zewnętrznej rotacji
  • chód antalgiczny – pacjent przerzuca ciężar ciała podczas chodzenia, aby zmniejszyć ból
  • w bardziej zaawansowanej chorobie zajęte biodro ulega zgięciu, zewnętrznemu zrotowaniu i odwiedzeniu
  • dodatni objaw Trendelenburga-Duchenne’a
  • w późnym stadium choroby skrócenie zajętej kończyny

           

4. Kryteria rozpoznawania ChZS biodrowych - kliniczne i radiologiczne:

1. ból biodra przez większość dni w ostatnim miesiącu

2. wartość OB ≤ 20 mm/1h (badanie laboratoryjne)

3. w zdjęciu radiologicznym osteofity od powierzchni kości udowej i/lub biodra

4. widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawu biodrowego

 

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2, 3 lub 1, 2, 4 lub 1, 3, 4.

 

 5. Badanie radiologiczne

Trzy podtypy ChZS biodrowych różniące się lokalizacją zmian w zdjęciu radiologicznym:

  • zwężenie części górnej stawu (60%), M > K
  • zwężenie części przyśrodkowej (25%), K > M
  • zwężenie koncentryczne (15%), K > M

 

W ocenie zdjęcia, oprócz zmian typowych dla ChZS (zwężenie, osteofity, cysty, stwardnienie części podchrzęstnej), należy zwrócić uwagę na dysplazję panewki oraz deformację głowy i szyjki kości udowej.

 

 

 4.10. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU KOLANOWEGO 

  • czwarta w kolejności przyczyna niesprawności u kobiet, ósma u mężczyzn
  • radiologiczne cechy u 30% mężczyzn i kobiet > 65 r.ż. – tylko 1/3 odczuwa dolegliwości
  • predysponuje: otyłość, dodatni wywiad rodzinny i wyczynowe uprawianie sportów (hokej, piłka nożna)

 

1. Podtypy ChZS kolanowego w badaniu radiologicznym

  • zwężenie części przyśrodkowej         75% – prowadzi do szpotawości (genu varum)
  • zwężenie rzepkowo-udowe                48%
  • zwężenie części bocznej                    26% – prowadzi do koślawości (genu valgus)

 

 

2. Objawy podmiotowe ChZS kolanowego

  • bóle przy klękaniu, wchodzeniu i schodzeniu po schodach
  • trudności przy siadaniu i wstawaniu z krzesła
  • trudności przy wchodzeniu i wychodzeniu z wanny

 

3. Objawy przedmiotowe

  • nieregularne twory kostne (osteofity), zwłaszcza po przyśrodkowej dystalnej części uda
  • koślawość lub szpotawość kończyny w pozycji stojącej chorego
  • trzeszczenia odczuwane nad rzepką przy ruchach zgięcia i prostowania kolana
  • tkliwość rzepki lub okolicy okołorzepkowej
  • subluksacja boczna rzepki przy koślawości
  • przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym
  • osłabienie siły i zanik mięśnia czworogłowego
  • niestabilność stawu (wskutek zaniku chrząstki dochodzi m.in. do wydłużenia więzadeł bocznych)
  • tkliwość i obrzęk wynikający z umiarkowanego obrzęku stawu oraz współistnienia zapalenia kaletki „gęsiej stopy” czy torbieli Bakera.

 

 4. Kryteria rozpoznawania ChZS kolanowego- kliniczne i radiologiczne: 

  • ból kolana przez większość dni w ostatnim miesiącu
  • osteofity na brzegu stawów (badanie radiologiczne)
  • zmiany w płynie stawowym typowe dla ChZS (badanie laboratoryjne)
  • wiek ≥ 40 lat
  • sztywność poranna ≤ 30 minut
  • wyczuwalne trzeszczenie przy czynnym ruchu w stawie

 

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2 lub 1, 3, 5, 6 albo 1, 4, 5, 6.

  

StopieńCiężkość choroby zwyrodnieniowejZmiany radiologiczne
0Nie maNie ma objawów ChZS
IWątpliwaNiewielkie osteofity o wątpliwym znaczeniu
IIMinimalnaWyraźnie zaznaczone osteofity, szerokość szpary stawowej
IIIUmiarkowanaNiewielkie zwężenie szpary stawowej
IVCiężkaSzpara stawowa znacząco zwężona ze stwardnieniem części podchrzęstnej

 Tab. 1. Klasyfikacja zmian radiologicznych w ChZS kolanowego wg Kellgrena i Lawrence’a

 

W codziennej praktyce klinicznej można ograniczyć się do jednorazowego badania obu stawów kolanowych w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia innych przyczyn. Kolejne badanie radiologiczne – gdy chory jest kandydatem do leczenia zabiegowego lub obserwuje się znaczną progresję choroby.

 

 

 

 4.11. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK

  • obejmuje najczęściej: stawy międzypaliczkowe dalsze (DIP, distal interphalangeal), międzypaliczkowe bliższe (PIP, proximal interphalangeal) i staw podstawny kciuka

  • bardzo rzadko zmiany w stawach nadgarstkowych i śródręczno-paliczkowych

  •  deformacje częściej dotyczą 2 i 3 stawów PIP i DIP, bardziej zaawansowane w ręce dominującej

 

1. Objawy kliniczne ChZS rąk

  • początkowo pobolewanie zajętych stawów
  • w pierwszych kilku latach choroby pojedyncze stawy mogą wykazywać cechy zapalenia: obrzęk i wzmożone ocieplenie (okres zapalny)
  • w okresie zapalnym – powiększony obrys kości i torbieli
  • później bóle ustępują, obrzęki w okolicy stawu stają się twarde, dochodzi do ograniczenia ruchu w stawach

 2. Guzki Heberdena i Boucharda

  • guzki Heberdena – twarde w konsystencji guzki w okolicy DIP

  • guzki Boucharda – twarde w konsystencji guzki w okolicy PIP

  • początkowo wyczuwalne, ale niewidoczne w badaniu radiologicznym, gdyż są przerostem tkanki chrzęstnej (chondrocyty); później ulegają procesowi kostnienia i wtedy widoczne radiologicznie – osteofity

  • częściej u kobiet, zwykle w okresie menopauzy

 

Ryc. 2. Guzki podskórne okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych (Boucharda) i dalszych (Heberdena)

3. Kryteria rozpoznawania ChZS rąk - kliniczne:

  • ból rąk lub sztywność poranna przez większą część dni w ostatnim miesiącu

  • powiększenie obrysu (kości lub stawów) w obrębie ≥ 2 z 10 wybranych stawów rąk*

  • obrzęk stawów śródręczno-paliczkowych w ≤ 2 stawach

  • powiększenie obrysu (kości lub stawów) w obrębie ≥ 2 ze stawów międzypaliczkowych dalszych rąk

  • zniekształcenie w ≥ 1 z 10 wybranych stawów rąk*.

 

* 10 wybranych stawów rąk obejmuje: obustronnie 2 i 3 staw międzypaliczkowy bliższy, 2 i 3 staw międzypaliczkowy dalszy oraz pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny

Aby rozpoznać ten podtyp ChZS, powinny zostać spełnione punkty 1, 2, 3, 4 lub 1, 2, 3, 5.

 4.12. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW DROBNYCH STÓP

 

  • najczęściej pierwszy staw śródstopno-paliczkowy (MTP)
  • ból tej okolicy, szczególnie podczas chodzenia
  • powiększenie obrysu stawu z przyśrodkowym jego podwichnięciem oraz bocznym odchyleniem paliczka
  • paluch koślawy (hallux valgus), paluch sztywny (hallux rigidus)

 

Ryc. 3. Zmiany zwyrodnieniowe stawów śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych stóp - obustronne poszerzenie obrysu I stawu śródstopno-paliczkowwego z subluksacją przyśrodkową paliczków

V. Rokowanie w chorobie zwyrodnieniowej  

  • postępuje wolno i trwa wiele lat
  • brak ścisłego związku między nasileniem zmian radiologicznych a stanem klinicznym
  • progresja zależna od lokalizacji zmian
  • zwężenie szpary stawowej w ChZS kolanowego bardziej istotnym wyznacznikiem progresji w porównaniu z osteofitami
  • przebieg w ChZS biodrowego zmienny
  • od 3 miesięcy do 3 lat od pojawienia się objawów do zabiegu endoprotezoplastyki

 

 

VI. Leczenie

  • podstawowa zasada terapii – przestrzeganie schematu tzw. piramidy postępowania
  • część zaleceń stosowana u wszystkich chorych, tylko w niektórych bardziej zaawansowanych przypadkach należy rozszerzać zakres działań

 

6.1. U każdego chorego należy pamiętać o:

  • edukacji
  • zaleceniach dietetycznych, jeśli występuje nadwaga
  • wyuczeniu właściwych ćwiczeń dla zachowania odpowiedniej ruchomości stawów i siły mięśniowej

 

6.2. W bardziej zaawansowanych przypadkach wskazane:

  • wyuczenie tzw. technik ochronnych stawów
  • ocena biomechaniki zmian stawowych, w tym dopasowanie obuwia, laska, kule
  • podawanie analgetyków regularnie lub na żądanie, ze względu na ból
  • czasowe podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)

 

6.3. W najcięższych przypadkach (mały odsetek przypadków) konieczne:

  • zabiegi fizykoterapeutyczne dla złagodzenia objawów
  • podawanie dostawowo kortykosteroidów
  • płukanie stawu
  • synowektomia
  • endoprotezowanie

 

6.4. Edukacja chorego i styl życia

 

Należy uczyć chorego właściwego postępowania w odniesieniu do:

  • odpoczynku, który jest wskazany, gdy ból ulegnie nasileniu
  • zmian często wykonywanych czynności, aby uniknąć powtarzających się ruchów w stawach, które mogą zaostrzać objawy
  • normalizacji wagi

 

 

6.5. Ćwiczenia lecznicze

 

Zalecane ćwiczenia w chorobie zwyrodnieniowej mają na celu:

  • poprawę ruchomości stawu – ćwiczenia rozciągające, zarówno bierne, jak i aktywne
  • ochronę stawu – ćwiczenia wytrzymałościowe wzmacniają mięśnie wokół zmienionego stawu – ochraniają i stabilizują staw, poprawiają wytrzymałość na przeciążenia i zmniejszają obciążenia
  • utrzymywanie prawidłowej masy ciała (np. podczas chodzenia na kolano działa nacisk trzykrotnej masy ciała, a podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów – pięciokrotnej)
  • utrzymywanie wydolności czynnościowej, w szczególności układu krążenia, pod postacią treningu siłowego, zwłaszcza kończyn dolnych

 

Ćwiczenia należy rozpoczynać powoli, wykonywać nie więcej niż 5 minut jednorazowo i kilka razy dziennie. Czas ich trwania powinien być wydłużany o 10% co tydzień, w zależności od kondycji chorego. Należy dążyć do tego, aby ćwiczenia tylko przejściowo wykonywane były pod okiem terapeuty, gdyż pacjent powinien docelowo wykonywać ćwiczenia samodzielnie.

 

 

6.6. FARMAKOTERAPIA

 

Paracetamol

  • lek pierwszego wyboru w leczeniu ChZS
  • siła działania przeciwbólowego mniejsza niż niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ale większe bezpieczeństwo stosowania
  • metaanaliza nie wykazała zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego przy dawce 2–4 g, jak i niezależnie od dziennej dawki

 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

  • wskazane u chorych, którzy nie odpowiedzieli na stosowanie paracetamolu we właściwej dawce (2–4 g/dobę)
  • w monoterapii lub w połączeniu z paracetamolem
  • możliwe dodawanie paracetamolu do NLPZ w przypadku nasilenia bólu (zamiast zwiększenia dawki NLPZ czy jego zmiany na inny lek z tej grupy)
  • nie jest konieczne stałe i regularne podawanie NLPZ – w przebiegu ChZS ból może być zmienny i różnić się intensywnością
  • u wielu chorych racjonalne stosowanie tych leków w zależności od potrzeby, a nie w sztywnych dawkach
  • gdy ten sposób nieskuteczny – stałe dawki lub zmiana na inny lek z tej grupy
  • tylko 12% osób z ChZS stosuje ten sam NLPZ 12 miesięcy później

 

Selektywne i nieselektywne inhibitory COX-2

  • podawanie selektywnych inhibitorów COX-2 zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego
  • stosowanie rofekoksybu (selektywny inhibitor COX-2) – częstsze występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie przy dużych, długo podawanych dawkach
  • zalecana ostrożność przy kwalifikowaniu chorych z ryzykiem incydentów naczyniowych do terapii wszystkimi NLPZ (osoby ze zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych czy nerkowych – niewydolność krążenia bądź nadciśnienie, choroba niedokrwienna mięśnia serca)
  • zaleca się podawanie u tych chorych NLPZ w najmniejszej efektywnej dawce i tylko przez niezbędnie wymagany okres czasu

 

Efektywność kosztów leczenia selektywnymi inhibitorami COX2

  • podawanie selektywnych inhibitorów COX2 lub stosowanie nieselektywnych NLPZ z lekami gastroprotekcyjnymi (mizoprostol, duże dawki H2 blokerów czy inhibitorów pompy protonowej) może znacząco zmniejszać krwawienie z przewodu pokarmowego, ale jest kosztowniejsze
  • efektywność pod względem redukcji ponoszonych kosztów wyraźna u chorych z większym ryzykiem poważnych incydentów ze strony przewodu pokarmowego

 

Analgetyki opioidowe

  • zalecane słabe opioidy (kodeina, tramadol)
  • początek podawania w kombinacji z paracetamolem
  • wskazane u chorych, u których stosowanie paracetamolu i NLPZ było nieskuteczne lub u których istniały przeciwwskazania do ich podawania
  • stosowane w okresie zaostrzenia bólów stawowych, niekoniecznie przewlekle
  • podawane w regularnych porach dopasowanych do okresu działania danego preparatu, a nie doraźnie, w razie potrzeby
  • przy złagodzenia objawów stopniowo zmniejszana dawka, do odstawienia
  • przy podawaniu tramadolu, aby zminimalizować objawy nietolerancji, rozpoczynać od bardzo małych dawek (25 mg/dobę) i stopniowo zwiększać co kilka dni
  • start low, go slow („rozpoczynaj od małych dawek i zwiększaj powoli”)

 

Ryc. Lokalizacja bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych: 1 oznacza najczęstsze umiejscowienie, a 6 najrzadsze.

Leki modyfikujące przebieg choroby zwyrodnieniowej

  • DMOADs (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs), SySADOA (Symptomatic Slow-Acting Drugs forOosteoarthritis)
  •  leki i/lub składniki odżywcze stosowane w celu złagodzenia objawów ChZS w długim okresie czasu

 

 DMOADs

  • siarczan glukozaminy
  • siarczan chondroityny
  • kwas hialuronowy
  • diacereina
  • preparat z awokado i soi

 

Skuteczność DMOADs

  • randomizowane próby kliniczne – wyniki niejednoznaczne
  • próba GAIT (N Engl J Med 2006) u 1583 pacjentów z objawową ChZS kolanowego
  • podawano glukozaminę (1500 mg/dzień), chondroitynę (1200 mg/dzień), kombinację glukozaminy i chondroityny, celekoksyb (200 mg/dzień) lub placebo
  • istotne statystycznie zmniejszenie bólu kolana o 20% po 24 tygodniach jedynie u chorych biorących celekoksyb w porównaniu z placebo w całej grupie badanej
  • w podgrupie chorych z umiarkowanym lub silnym bólem kolana wykazano dodatkowo skuteczność kombinowanej terapii chondroityną oraz glukozaminą

 

Kortykosteroidy

  • jedynie w postaci iniekcji dostawowych
  • w przypadku wysięku w jamie stawowej czasem sama aspiracja płynu bez podania leku może powodować zmniejszenie objawów bólowych
  • należy brać pod uwagę chorych z ostrym zapaleniem błony maziowej, bez odpowiedzi na inne sposoby leczenia zachowawczego, oraz tych, którzy nie wyrażają zgody na zabieg chirurgiczny lub istnieją przeciwwskazania do niego

  

Sposoby postępowania fizjoterapeutycznego

W przygotowaniu chorego do ćwiczeń mogą być pomocne następujące rodzaje zabiegów fizykoterapeutycznych:

  • elektryczna stymulacja – zwiększa siłę mięśni zbyt słabych lub zbyt bolesnych
  • masaż – nieraz potrzebny, aby przerwać zrosty i rozluźnić napięte tkanki przed rozpoczęciem samodzielnych ćwiczeń
  • zabiegi ultradźwiękowe (głęboko penetrujące) – wskazane w przygotowaniach wczesnego programu zwiększającego elastyczność (kolagenu)
  • krioterapia – po ćwiczeniach zmniejsza dolegliwości i minimalizuje obrzęk (można też przyłożyć lód)

 

 

 Wybrane piśmiennictwo  

1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. i in.: EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann of Rheum Dis, 2003; 62: 1145–1155. 

 

2. Seideman P., Samuelson P., Neander G.: Naproxen and paracetamol compared with naproxen only in coxarthrosis. Increased effect of the combination in 18 patients. Acta Orthop Scand 1993; 64: 285–288.

 

3. Zhang W., Doherty M., Arden N. i in.: EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–681.

 

4. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L. i in.: Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006: 354 (8): 795–808.

 

„Przegląd Reumatologiczny” 2007, nr 5 (17), s. 6-7.

 

 

 

 

 

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne