Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów

Dr n. med.

Bogna GRYGIEL-GÓRNIAK

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób

Wewnętrznych UM w Poznaniu

Dr hab. n. med.

Mariusz PUSZCZEWICZ, prof. UM

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób

Wewnętrznych UM w Poznaniu

DIAGNOSTYKA REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

Szybka diagnostyka oraz wcześnie rozpoczęte leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów umożliwiają zatrzymanie progresji zmian stawowych, wpływają na społeczne funkcjonowanie chorego i jego jakość życia. Ponieważ właściwe rozpoznanie jest niejednokrotnie trudne, głównie we wczesnej postaci RZS, poszukuje się różnych markerów klinicznych, diagnostycznych i prognostycznych choroby celem zoptymalizowania procesu diagnostycznego oraz lepszego jej monitorowania.

Wstęp

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną, która wcześnie wykryta i leczona zmniejsza ryzyko rozwoju wielu powikłań i niepełnosprawności. Udowodniono, że nieodwracalne zmiany w jej przebiegu powstają w ciągu pierwszych 24 miesięcy, ale odpowiednio wcześnie zastosowane leczenie hamuje proces zapalny, zmniejsza objawy i zapobiega powikłaniom [1, 2].

Prawdopodobnie rozwój RZS odbywa się na podłożu niezróżnicowanego zapalenia, które z biegiem lat przechodzi w zapalenie zróżnicowane. W przypadku zastosowania wczesnego leczenia proces różnicowania można zahamować, a tym samym zmniejszyć zachorowalność na tę chorobę [2]. Okazuje się, że odpowiednio szybkie zastosowanie leków modyfikujących wpływa istotnie na przebieg RZS, co udowodniły badania radiologiczne, densytometryczne i oceniające stopień niepełnosprawności. Wczesna terapia antycytokinowa, jeszcze zanim rozwiną się zmiany radiologiczne, powoduje zahamowanie postępu choroby i poprawę rokowania. W związku z tym dostępne metody diagnostyczne powinny umożliwić jak najszybsze rozpoznanie i leczenie choroby. Diagnostyka RZS powinna uwzględniać kryteria kliniczne, biochemiczne, serologiczne, immunogenetyczne i radiologiczne. Współwystępowanie różnych wskaźników choroby, np. objawów klinicznych z obecnością przeciwciał lub ze zmianami w badaniach obrazowych, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania RZS [3].

Badania diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

1. Diagnostyka kliniczna

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów najczęściej obserwuje się symetryczne zapalenie stawów (głównie międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych) oraz występowanie zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Choroba ta przebiega z okresami zaostrzeń i remisji, a największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia [4].

Początkowo występują objawy ogólnoustrojowe przypominające grypę, takie jak uczucie osłabienia, stan podgorączkowy, bóle mięśniowe, utrata apetytu i zmniejszenie masy ciała. Objawy te mogą pojawić się przed wystąpieniem dolegliwości stawowych lub im towarzyszyć. Zapalenie stawów charakteryzuje się ich obrzękiem i bólem, zwykle z ograniczeniem ruchomości. Jeśli występujący obrzęk pojawia się nagle, trwa krótko i nie wynika z przebytego urazu lub deformacji kostnej, sugeruje wczesne zapalenie stawów. Prawdopodobieństwo to wzrasta w przypadku współwystępowania stanu zapalnego przynajmniej dwóch stawów oraz sztywności porannej trwającej 30 minut. Dla RZS charakterystyczne jest zajęcie stawów śródręczno-paliczkowych i/lub śródstopno-paliczkowych (ryc. 1). Udowodniono, że liczba obrzękniętych stawów lepiej koreluje z nasileniem destrukcji stawowej aniżeli liczba bolesnych stawów. Niezależnie od możliwości diagnostycznych badanie fizykalne jest metodą z wyboru rozpoznawania zapalenia maziówki. W przypadkach wątpliwych stosuje się badania obrazowe, do których należą badanie USG z wykorzystaniem techniki Power Doppler i rezonans magnetyczny [1, 4, 5].

ACR (American College of Rheumatology) w 1987 r. wyznaczyło kryteria rozpoznawania RZS [7, 8]. Niestety, większość z nich charakteryzuje się małą specyficznością, co istotnie wpływa na prawdopodobieństwo rozpoznania RZS (tab. 1). W praktyce klinicznej kryteria te są zawodne w różnicowaniu wczesnych stadiów choroby, a także przypadków o nietypowym przebiegu, takich jak asymetryczne lub jednostronne zapalenie stawów. Nie ma jednocześnie możliwości identyfikacji chorych, którzy mogą rozwinąć przewlekłą przetrwałą postać erozyjną choroby [9]. W oparciu o te kryteria i na podstawie badania przedmiotowego częstość prawidłowych wstępnych rozpoznań mieści się w zakresie od 18 do 68%. Wynika z tego, że są one niedostateczne w rozpoznawaniu wczesnej postaci RZS, szczególnie o początku nietypowym [10, 11].

Tab. 1. Kryteria diagnostyczne RZS wg ACR z odniesieniem do wczesnej postaci choroby [7, 8]

Kryteria ACR z 1987 roku		Komentarz
1	Sztywność poranna > 6 godzin	– o różnej intensywności występuje w innych zapalnych i niezapalnych chorobach tkanki łącznej
2	Zapalenie trzech lub więcej stawów	– zwykle późny objaw RZS, głównie o nietypowym przebiegu – występuje w innych chorobach tkanki łącznej
3	Zapalenie stawów ręki (nadgarstka, MCP, PIP)	– rzadko we wczesnej postaci RZS, zwłaszcza o nietypowym przebiegu – obecne w innych chorobach reumatycznych – UWAGA: pierwszymi zajętymi stawami mogą być: stawy kolanowe (u 15%), barkowe (u 10%) lub skokowe (10–15%)
4	Symetryczne zapalenie stawów	– charakterystyczna cecha RZS, ale stosunkowo rzadka we wczesnym okresie choroby
5	Guzki reumatoidalne	– zwykle obecne w zaawansowanych stadiach choroby
6	Dodatni czynnik reumatoidalny	– u 30% chorych na RZS w postaci wczesnej – częstość występowania wzrasta do 70–80% w późniejszych stadiach choroby
7	Zmiany radiologiczne (osteoporoza, nadżerki)	– występują znacznie później w stosunku do toczącego się procesu zapalnego i zmian stawowych – zwykle od 6 miesięcy do 2 lat od początku choroby
Spełnienie minimum 4 kryteriów z 7 umożliwia rozpoznanie RZS, przy czym kryteria od 1 do 4 muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 tygodni.

Kliniczne odróżnienie RZS od innej choroby obejmującej stawy jest trudne ze względu na to, że w pierwszym okresie objawy zwykle nie są specyficzne. Mogą one występować w innych chorobach tkanki łącznej, a także chorobach niereumatycznych. Kryterium czasowe wczesnego zapalenia wynosi 3 miesiące trwania choroby. Niestety, często niewielkie objawy są bagatelizowanie przez pacjenta, co powoduje opóźnienie diagnostyki. Należy także zwrócić uwagę na fakt, że od momentu kontaktu z lekarzem (rodzinnym lub reumatologiem) mijają kolejne tygodnie do postawienia właściwego rozpoznania (średni czas ustalenia rozpoznania wynosi około 18 tygodni). Ponadto sama choroba może w pierwszym okresie charakteryzować się podstępnym przebiegiem, co również opóźnia postawienie właściwej diagnozy, a tym samym leczenie. Nieco szybciej można postawić rozpoznanie, jeśli choroba ma ostry przebieg lub występuje symetryczne zapalenie stawu i jest obecny czynnik reumatoidalny – wówczas mija zwykle około 2 miesięcy do rozpoznania [12]. Optymistyczne jest jednak to, że zgłoszenie się bezpośrednio do reumatologa skraca ten czas do około 2 tygodni [13].

W związku z trudnościami związanymi z rozpoznawaniem RZS w 2010 r. uściślono kryteria diagnostyczne wczesnego RZS (ACR/EULAR) (ryc. 2). Na ich podstawie suma punktów zawartych w kategoriach A–D powyżej 6 upoważnia do „pewnego” rozpoznania RZS [14, 15].

Diagnostykę ułatwia występowanie czynników ryzyka RZS. Należą do nich:

predyspozycja dziedziczna – zwiększone ryzyko rozwoju choroby u krewnych pierwszego stopnia (ale sam czynnik genetyczny nie decyduje o wystąpieniu choroby; podkreśla się również udział czynników środowiskowych); występowanie choroby u rodzica 2–5-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby u dziecka;
zaburzenia układu immunologicznego – autoimmunizacja ze zwiększoną produkcją przeciwciał; odpowiedzialne są za to geny zgodności tkankowej HLA DRB1;
płeć – 3-krotnie częściej chorują kobiety niż mężczyźni;
zakażenie – udział niektórych bakterii i wirusów w inicjowaniu odpowiedzi zapalnej;
palenie papierosów – zwiększa ryzyko zachorowania i powoduje cięższy przebieg choroby;
stres – u niektórych pacjentów może przyczyniać się do rozwoju choroby [15].

2. Diagnostyka biochemiczna

We wczesnym okresie RZS testy laboratoryjne są stosunkowo mało czułe i mają niską specyficzność. O nasilonym stanie zapalnym w przebiegu RZS świadczą przyspieszone OB, wysokie wartości CRP, niedokrwistość, nadpłytkowość, wzrost frakcji alfa-globulin w elektroforezie białek krwi. Wykazano, że stężenie białka CRP jest istotnym markerem aktywności choroby i koreluje z rozwojem zmian nadżerkowych. Jego obniżenie obserwuje się podczas skutecznego leczenia choroby [1, 2, 16].

Inne badania biochemiczne w ocenie funkcji narządowej w przebiegu RZS

Określenie funkcji nerek

Wskutek trwającego długo RZS może dojść do rozwoju amyloidozy z zajęciem nerek i do rozwinięcia przewlekłej niewydolności nerek, charakteryzującej się wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi oraz białkomoczem.

Określenie funkcji wątroby

Oznaczenia enzymów wątrobowych wykonuje się głównie celem monitorowania leczenia stosowanego w przebiegu RZS.

Proces diagnostyczny RZS powinien obejmować również wykluczenie innych chorób przebiegających z zapaleniem stawów. Wymagany minimalny zakres badań uwzględnia oznaczenie morfologii krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, ocenę aktywności transaminaz oraz oznaczenie miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA). Należy w pierwszej kolejności wykluczyć toczeń rumieniowaty układowy, reaktywne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie stawów oraz zapalenia stawów w przebiegu krystalopatii. W związku z tym mogą być konieczne dodatkowe badania laboratoryjne, do których należą m.in. oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, oraz badania serologiczne w kierunku choroby z Lyme, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz zakażenia parwowirusami [1, 16].

3. Diagnostyka serologiczna

Zanim dojdzie do powstania klinicznie jawnej postaci RZS, na wiele lat przed jego pojawieniem się dochodzi do rozwoju nabytej odpowiedzi autoimmunologicznej. Pod wpływem predyspozycji genetycznej oraz czynników środowiskowych obserwuje się stymulację limfocytów T i B swoistych dla antygenów własnych oraz syntezę autoprzeciwciał. Jednym z autoantygenów są białka cytrulinowane, których synteza zachodzi podczas nasilonej apoptozy lub nekrozy tkanek. Autoprzeciwciała przeciw cytrulinowanym białkom (ACPA, ang. anti-citrullinated protein autoantibodies) występują w wielu stanach zapalnych, jednak są one swoiste dla RZS; stąd ich zastosowanie w diagnostyce wczesnej postaci tej choroby (tab. 2). Do przeciwciał ACPA należą również przeciwciała występujące w literaturze pod nazwą czynnika antyperinuklearnego (APF, ang. anti-perinuclear factor), przeciwciała przeciwkeratynowe (AKA, ang. anti-keratin antibodies) oraz autoprzeciwciała przeciwfilagrynowe (AFA, ang. anti-filaggrin autoantibodies). Różnorodność nazw wynika z obecności autoprzeciwciał stosowanych w metodzie immunofluorescencji pośredniej. Ze względu na to, że APF, AKA i AFA reagują z cytrulinowanymi epitopami różnych białek, obecnie stosuje się w odniesieniu do nich wspólną nazwę ACPA. Są one markerem choroby wcześniejszym od czynnika reumatoidalnego. Obecność ACPA może wskazywać na przetrwałość choroby i postęp zmian radiologicznych, podczas gdy przeciwciała anty-Sa oraz pANCA mają większość wartość prognostyczną w szybkiej destrukcji stawowej. Z kolei do wczesnych markerów RZS zalicza się przeciwciała ACPA i przeciwciała anty-RA33. Uważa się, że są one bardziej specyficzne, ale mniej czułe niż czynnik reumatoidalny [17].

Tab. 2. Charakterystyka przeciwciał w przebiegu RZS [1–5, 16]

Marker	Charakterystyka serologiczna i kliniczna przeciwciał	Czułość (%)	Swoistość (%)
Czynnik reumatoidalny (RF, ang. rheumatoid factor)	– pierwsze oznaczane autoprzeciwciało w diagnostyce RZS – autoprzeciwciało skierowane przeciw immunoglobulinie klasy IgG – u 85% chorych występuje w klasie IgM; u 15% – w klasie G (IgG) lub A (IgA) – wcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem w surowicy – wyprzedza objawowe RZS – jego stężenie koreluje z bardziej agresywnym przebiegiem choroby – RF u osób zdrowych zwiększa ryzyko rozwoju RZS – niespecyficzny marker RZS; występuje w przebiegu innych chorób tkanki łącznej (w zespole Sjögrena, MCTD, kriglobulinemii w przebiegu WZW C, SLE, SSc), w infekcjach (HIV, mononukleozie zakaźnej, gruźlicy), a także w przewlekłych zapalnych chorobach wątroby oraz płuc – u osób zdrowych rasy kaukaskiej dodatnie miano występuje od 1,3% do 4% i rośnie z wiekiem – u 10–15% chorych z RZS jest seronegatywna – oznaczane za pomocą metody Waalera-Rosego, nefelometrii laserowej, wiązania lateksu oraz testu immunoenzymatycznego (ELISA) – jego duży wzrost koreluje z przewlekłością choroby i progresją zmian radiologicznych – jeden z elementów uwzględnionych w kryteriach klasyfikacyjnych wczesnego RZS ACR i EULAR [2]	80–85	68
Autoprzeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (aCCP, ang. anti- cyclic citrullinated peptide autoantibodies)	– wczesny marker RZS – w przypadku seronegatywnej postaci RZS – dodatnie miano występuje u 35–80% chorych – ich obecność w przypadku postaci seronegatywnej lub wczesnej postaci RZS wpływa na gorsze rokowanie związane z szybkim postępem zmian kostno-stawowych i ograniczeniem sprawności ruchowej chorego – obecne na 10–14 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów RZS – oznaczane w teście immunoenzymatycznym z zastosowaniem syntetycznego cyklicznego cytrulinowanego peptydu metodą ELISA – jedno z kryteriów klasyfikacyjnych wczesnego RZS wg ACR i EULAR	75, a we wczesnej postaci 61	94
Autoprzeciwciała przeciw cytrulinowanym białkom (ACPA, ang. anti-citrullinated protein autoantibodies)	– są skierowane przeciw komponentom komórek epitelialnych – bardziej specyficzne, ale mniej czułe niż czynnik reumatoidalny – reagują z syntetycznym peptydem uwalnianym z sekwencji profilagryny, który zawiera cytrulinę – obecne u przeszło 1/3 chorych na wczesne RZS – mają istotną wartość diagnostyczną dla wczesnej postaci choroby, szczególnie u chorych z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym – korelują z szybką destrukcją stawów – ich stężenie maleje po leczeniu LMPCh [24, 29] – mają większą wartość diagnostyczną w porównaniu z anty-RA33	30	95
Autoprzeciwciała przeciw cytrulinowanej wimentynie (anty-Sa lub anty-MCV)	– należą do rodziny ACPA – skierowane przeciwko antygenowi obecnemu w ludzkiej śledzionie i ekstrakcie z łożyska – w przypadku postaci seronegatywnej RZS anty-Sa/anty-MCV-dodatnie występują u ponad 40% – obecne u większości chorych z rozpoznanym RZS i długotrwałą destrukcją stawów – ich obecność koreluje z wysoką aktywnością choroby i szybkim postępem zmian radiologicznych – mają najwyższą wartość w selekcji chorych, u których rozwinęły się ciężkie zmiany radiologiczne – są wczesnym markerem destrukcyjnej postaci RZS, ale w potwierdzonym wczesnym RZS są obecne tylko u 19% chorych, co kontrastuje z częstością ich występowania w zaawansowanej, destrukcyjnej chorobie – ich przydatność diagnostyczna i prognostyczna jest porównywalna z aCCP – w odróżnieniu od aCCP – silnie korelują ze wskaźnikiem aktywności choroby DAS28, liczbą obrzękniętych stawów i wartością OB – mogą być stosowane w monitorowaniu skuteczności leczenia – nie korelują z mianem anty-RA33 i innymi przeciwciałami – oznaczane w teście immunoenzymatycznym z użyciem cytrulinowanej wimentyny (antygen Sa) lub z jej zmodyfikowaną izoformą (MCV, ang. anti-mutated citrullinated vimentin)	68,4	98
Przeciwciała anty-RA33	– są skierowane przeciw specyficznemu jądrowemu rybonukleoproteinowemu kompleksowi białkowemu – bardziej specyficzne, ale mniej czułe niż czynnik reumatoidalny – były obecne u 1/3 chorych z rozpoznanym seronegatywnym RZS – bardziej swoiste niż RF – u chorych z niesklasyfikowanym zapaleniem stawów są predyktorem rozwoju RZS w ciągu 3 kolejnych lat – charakterystyczne dla wczesnego RZS – stosowane w różnicowaniu z innymi wczesnymi zapaleniami stawów	28,6	85
Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA, ang. anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)	– występują w stosunkowo dużym odsetku u chorych na RZS (u 50%) – korelują z mianem przeciwciał ACPA i RF – korelują z postępem zmian radiologicznych (szybką destrukcją stawów) i rozwojem zmian narządowych mimo stosowania LMPCh – to wskaźnik prognostyczny szybkiej destrukcji stawów i rozwoju powikłań narządowych – nie korelują z ANA i biochemicznymi wskaźnikami aktywności procesu zapalnego	58,2	84
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA, ang. anti-nuclear antibodies)	– mało czułe w RZS – wykorzystywane głównie w diagnostyce różnicowej z innymi chorobami układowymi tkanki łącznej przebiegającymi z zapaleniem stawów	8,4	80
MCTD – mieszana choroba tkanki łącznej, SLE – toczeń rumieniowaty układowy, SSc – twardzina układowa, WZW – wirusowe zapalenia wątroby, LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby

4. Diagnostyka immunogenetyczna

Rozpoznanie RZS, zwłaszcza postaci o nietypowym przebiegu, ułatwiają badania immunogenetyczne. Udowodniono zależność pomiędzy rozwojem RZS a obecnością alleli DR układu HLA, który występuje częściej w przypadku obecności RF [8]. Z kolei wczesne postacie erozyjne RZS współwystępują z HLA-DRB. Fragmenty cząsteczki DRB1 wykazują wspólne sekwencje aminokwasowe na trzecim zmiennym regionie łańcucha i są określane mianem wspólnego epitopu (shared epitope). W przypadku homozygot pod względem omawianych haplotypów (HLA-DRB1*0401 i DRB1*0404) obserwuje się cięższy przebiegiem choroby i szybki rozwój zmian radiologicznych [2].

5. Diagnostyka płynu stawowego

Płyn stawowy w przebiegu RZS jest płynem zapalnym. Ma on kolor jasny, jest nieco mętny i charakteryzuje się zwiększonym stężeniem białka oraz zwiększoną liczbą leukocytów (od 2 000 do 75 000 leukocytów/mm³z przewagą granulocytów). Ważną cechą diagnostyczną jest pojawienie się czynnika RF znacznie wcześniej aniżeli w surowicy krwi. Podczas analizy płynu stawowego można stwierdzić dodatni odczyn Ropesa z obecnością delikatnego strątu. Czasami obecne są ciałka ryżowe [5].

6. Diagnostyka obrazowa

W diagnostyce RZS znalazły zastosowanie również badania obrazowe. Najczęściej stosuje się badanie rentgenowskie (RTG) ze względu na jego powszechną dostępność, małą inwazyjność i niskie koszty wykonania. W przeszłości badanie to było wykorzystywane do wykrycia brzeżnych nadżerek i stanowiło element pierwszych kryteriów diagnostycznych z 1987 r. wg klasyfikacji ACR [7]. W 2010 r. wprowadzono nowe kryteria diagnostyczne, tzw. Zmodyfikowane Kryteria Rzymskie, w których wzięto pod uwagę fakt, że we wczesnych stadiach choroby obserwuje się obrzęk tkanek miękkich okołostawowych oraz przystawową osteoporozę wynikającą najczęściej z zapalenia szpiku [18]. Ponadto same nadżerki nie są związane ze stanem zapalnym błony maziowej, ponieważ ich progresję obserwuje się pomimo poprawy klinicznej i biochemicznej [19, 20, 21]. Niestety, zdjęcie radiologiczne nie uwidacznia wczesnych zmian zapalnych, a zmiany zaawansowane, takie jak nadżerki, obserwuje się przy zniszczeniu przynajmniej 20–30% masy kostnej.

Wystąpienie zmian radiologicznych w przebiegu RZS jest objawem zaawansowania choroby. Zmiany radiologiczne zależą od okresu choroby. Najczęściej i najwcześniej pojawiają się w kościach oraz stawach rąk i stóp. W przebiegu RZS wyróżnia się cztery okresy zaawansowania zmian radiologicznych (tab. 3).

Tab. 3. Zmiany radiologiczne wg Steinbrockera [22, 23]

Okresy wg Steinbrockera	Charakterystyka radiologiczna	Przyczyny zmian radiologicznych
Okres I	– osteoporoza okołostawowa	– rozrastanie się ziarniny zapalnej w kości beleczkowej, a w konsekwencji zmniejszenie gęstości beleczek kostnych
Okres II	– osteoporoza i zwężenie szpary stawowej, geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki kostne	– dalszy rozrost błony maziowej z niszczeniem chrząstki i jej ścieńczeniem – destrukcje kości w postaci nadżerek brzeżnych
Okres III	– osteoporoza, zwężona szpara stawowa, liczne nadżerki, podwichnięcia w stawach, a także zaburzenia osi kości tworzących staw (ulnaryzacja, przeprost)	– zniszczenie aparatu więzadłowego
Okres IV	– zrosty włókniste lub kostne	– zniszczenie i usztywnienie stawu

Badaniami umożliwiającymi wykrycie zmian znacznie wcześniej niż badanie rentgenowskie są ultrasonografia (USG) oraz rezonans magnetyczny (MR) [20, 21, 24–26]. Podczas badania ultrasonograficznego można ocenić ukrwienie oraz intensywność przepływu krwi w błonie maziowej oraz zmiany w aparacie więzadłowym (tab. 4). Zastosowanie techniki Doppler pozwala na diagnostykę zbiorników płynu, np. torbieli Bakera, która jest umiejscowiona w dole podkolanowym i wymaga różnicowania z zakrzepicą żył głębokich podudzia. USG jest badaniem nieinwazyjnym i ułatwia planowanie terapii i monitorowanie odpowiedzi na leczenie [20, 21, 24].

Jeszcze wcześniej niż w USG można uwidocznić zmiany w rezonansie magnetycznym. Obrzęk szpiku kostnego obserwuje się już w pierwszych tygodniach trwania RZS, a zaawansowane zmiany w postaci nadżerek są widoczne u 10–26% pacjentów w pierwszych 3 miesiącach. Ponadto badanie MR (podobnie jak USG) umożliwia ocenę oraz monitorowanie unaczynienia błony maziowej. Jednocześnie można dokonać oceny jakościowej (celem diagnostyki) i ilościowej zmian (celem określenia postępu choroby i skuteczności leczenia RZS przy użyciu odpowiednich skal). Badania obrazowe umożliwiają również wczesną kwalifikację do synowektomii i ocenę skuteczności tego zabiegu [20, 21, 24 28–31].

Tab. 4. Badania obrazowe w ocenie diagnostycznej i monitorowaniu klinicznym RZS [18–21, 24–31]

Badania obrazowe w diagnostyce RZS

Rodzaj badania

Charakterystyka

Badanie rentgenowskie (RTG)

– powtarzalna i powszechnie dostępna metoda obrazowa

– stosowana w diagnostyce i monitorowaniu RZS

Wczesne stadium choroby:

– nie jest możliwa ocena bardzo wczesnych zmian – obrzęku szpiku

– widoczne są zmiany niespecyficzne: obrzęk tkanek miękkich okołostawowych i przystawowa osteoporoza (co świadczy o przekrwieniu i zapaleniu szpiku kostnego)

Późne stadium choroby:

– dobra metoda diagnostyczna

– uwidacznia zmiany późne i zawansowane będące wynikiem destrukcji spowodowanej przez łuszczkę – widoczne są zwężenia szpar stawowych oraz brzeżne nadżerki

– obecność nadżerek jest wykorzystywana w prognozowaniu RZS i w monitorowaniu leczenia (swoisty i stosunkowo czuły objaw RZS)

– stwierdzenie nadżerek podczas diagnostyki choroby wiąże się ze złym rokowaniem – świadczy o dużej aktywności zapalnej i szybkim postępie choroby wraz z niszczeniem struktur stawowych

Badania USG

– obrazuje tkanki miękkie i powierzchnie kostne (m.in. zmiany w błonie maziowej – jej pogrubienie, przekrwienie i włóknienie, obecność wysięku, zapalenie i uszkodzenie ścięgien, uszkodzenie chrząstek, obecność nadżerek i geod zapalnych, entezopatie)

– zmiany w USG nie są swoiste dla RZS (stwierdza się je w innych chorobach tkanki łącznej)

– wykorzystywane we wczesnej diagnostyce RZS – pierwsze zmiany obecne w USG to pogrubienie błony maziowej (jam stawowych, pochewek i ścięgien), często z wysiękiem (wynik hiperplazji komórek warstwy wyściółkowej i nacieków zapalnych w warstwie podwyściółkowej)

– uwidacznia zmiany zachodzące w błonie maziowej, co umożliwia rozpoznanie RZS wcześniejsze aniżeli badanie RTG

– badanie o dużej dostępności, powtarzalności i porównywalności zmian

– mało inwazyjne i dobrze tolerowane przez chorych

– nie wymaga pozostawania w bezruchu

– zastosowanie głowic o wysokiej częstotliwości z dużą rozdzielczością przestrzenną umożliwia dokładną ocenę tkanek miękkich i powierzchni kostnych

– technika Dopplera – różnicuje wczesną fazę zapalenia od początku fazy destrukcyjnej (ta ostatnia charakteryzuje się obecnością bogato unaczynionej łuszczki)

– można obliczyć wskaźnik CF (color fraction) będący ilorazem liczby kolorowych pikseli do wszystkich pikseli w zaznaczonym obszarze zainteresowania (ROI), który koreluje z klinicznymi wskaźnikami zapalenia: liczbą obrzękniętych stawów, OB, CRP i DAS28

– umożliwia ocenę jakościową (rozpoznanie choroby) oraz ilościową (celem kwalifikacji do synowektomii i oceny jej skuteczności)

– technika PD wykazuje korelację pomiędzy zapaleniem błony maziowej a liczbą limfocytów Th17 w płynie stawowym i dlatego może być wykorzystana do monitorowania przebiegu choroby za pomocą USG

– niskie koszty wykonania

Badanie MR

– wykorzystywane we wczesnej diagnostyce RZS – uwidacznia naciek zapalny szpiku i zmiany błony maziowej

– podczas wykonywania badania konieczny jest bezruch, co może być trudne u chorych z dużymi dolegliwościami bólowymi

– umożliwia ocenę jakościową (przekrwienie błony maziowej, obrzęk szpiku oraz obecność nadżerek) oraz ilościową (pomiar grubości błony maziowej, objętości nadżerek, synovium i całej zmienionej zapalnie błony maziowej w stawie, tzw. inflammatory load)

– zmiany w MR wykazują korelację objętości synovium i jej przekrwienia z aktywnością choroby oraz z liczbą nadżerek po upływie 1 roku

– nowoczesna ocena umożliwia ilościową analizę błony maziowej z wykorzystaniem badania DCE‑MRI (dynamic contrast-enhanced MRI) – czyli powtarzanego obrazowania tych samych kilku warstw z kilkusekundowymi odstępami przed dożylnym podaniem kontrastu i natychmiast po nim

– DCE-MRI – to czuła metoda oceny perfuzji synovium i przepuszczalności kapilar), ale trudnością jest długi czas analizy obrazów (około 60 min)

– do oceny prognostycznej zmian – wyjściowe duże zaawansowanie zmian nadżerkowych i synovitis w nadgarstku jest dobrym predyktorem progresji radiologicznej w stawach rąk, nadgarstków i stóp w ciągu kolejnych 10 lat trwania choroby

– wskaźnik wczesnego wzmocnienia (early enhancement rate, EER)koreluje z liczbą nadżerek, wartością OB, stanem klinicznym pacjenta – np. w ocenie DAS 28

Scyntygrafia

– stosowana rzadko

– ma niską swoistość i niedostateczną rozdzielczość przestrzenną

Tomografia komputerowa

– stosowana rzadko

– uznana za badanie referencyjne w ocenie nadżerek kostnych

– duża dawka promieniowania

– nie pozwala na ocenę pełnego spektrum zmian zapalnych w przebiegu RZS

– stosowana w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa

Oprócz diagnostyki radiologicznej stawów należy również wykonać RTG klatki piersiowej – głównie w celu wykluczenia powikłań narządowych RZS (np. wysięku w jamie opłucnej) oraz powikłań leczenia (włóknienie płuc), a także procesu nowotworowego i gruźlicy (które mogą imitować RZS lub z nim współwystępować) [1, 2].

7. Ocena zaawansowania choroby – DAS28

Proces diagnostyczny powinien również uwzględniać zawansowanie zmian w chwili rozpoznania choroby. Jedną z najczęściej stosowanych skal jest wskaźnik DAS28 (ang. disease activity score), który uwzględnia ocenę 28 stawów [32]. Ocenia się liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów, wartość OB, a także przeprowadza ogólną ocenę aktywności choroby przez pacjenta w skali VAS od 0 do 10 (wizualna analogowa skala oceny bólu). Powyższe parametry umożliwiają obliczenie wskaźnika DAS28 za pomocą następującego wzoru:

DAS28 = 0,56 x √liczba bolesnych stawów + 0,28 x √liczba obrzękniętych stawów + 0,70 x ln (OB/1 h) + 0,014 x VAS

Ze względu na złożoność wzoru w praktyce do obliczania wskaźnika DAS28 używa się specjalnie do tego celu opracowanych kalkulatorów. W zależności od wartości wskaźnika DAS28 aktywność choroby określa się jako:

małą – DAS28 od 2,6 do 3,2,
umiarkowaną – DAS28 od 3,2 do 5,1,
dużą – DAS28 powyżej 5,1,
remisja choroba – DAS28 poniżej 2,6 [32].

8. Diagnostyka zmian pozastawowych

W przebiegu RZS dochodzi do zajęcia wielu narządów, zwłaszcza w postaci długotrwałej, o ciężkim przebiegu [2, 3]. W związku z tym proces diagnostyczny powinien również uwzględniać ocenę funkcji innych układów i narządów, zwłaszcza prowadzących do przedwczesnego zgonu, takich jak udar mózgu lub zawał serca (ryc. 3).

Ryc.3 Diagnostyka zmian pozastawowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów

9. Wskaźniki diagnostyczne przetrwałości choroby i szybkiej destrukcji stawów

Czynniki wskazujące na przetrwałość choroby i szybki postęp zmian destrukcyjnych powinny zostać ocenione na początku choroby, ponieważ ułatwiają one decyzję o zastosowaniu agresywnego leczenia w momencie jej rozpoznania.

Do czynników ryzyka przetrwałości choroby i szybkiej destrukcji stawów zalicza się:

płeć żeńską,
dużą liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów,
zajęcie dużych stawów na początku choroby,
wysokie miano RF,
znaczne podwyższenie laboratoryjnych wskaźników aktywności,
szybko postępującą niepełnosprawność ocenianą za pomocą kwestionariusza zdrowia (HAQ),
obecność wspólnego epitopu,
wysokie miano przeciwciał AKA, APF anty-Sa oraz pANCA [33].

Podsumowanie

Szybka diagnostyka RZS umożliwia włączenie odpowiedniego leczenia, co wiąże się z zahamowaniem progresji choroby oraz postępu destrukcji stawowych. Głównym celem leczenia wczesnego zapalenia stawów jest szybkie osiągnięcie remisji. Zatem sprawna i kompleksowa diagnostyka z wykorzystaniem dostępnych metod może zoptymalizować czas postawienia rozpoznania i umożliwić choremu szybkie rozpoczęcie leczenia. Dzięki temu wzrasta szansa na dobrą jakość życia z zachowaniem sprawności i dobrego funkcjonowania zawodowego i rodzinnego.

Piśmiennictwo:

Gibofsky A. Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis: A Synopsis. Am J Manag Care 2014; 20 (7 Suppl): 128–145.
Verstappen S.M. Outcomes of early rheumatoid arthritis-the WHO ICF framework. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27(4): 555–570.
Kaneko Y., Takeuchi T. A Paradigm Shift in Rheumatoid Arthritis over the Past Decade. Intern Med. 2014; 53(17): 1895–1903.
Palmer D., El Miedany Y. Rheumatoid arthritis: recommendations for treat to target. Br J Nurs 2014; 23 (6): 310–315.
Puszczewicz M. Badania serologiczne w chorobach reumatycznych. W: Puszczewicz M. (red.). Wielka Interna Tom 9. Reumatologia. Wydanie pierwsze, Warszawa: Medical Tribune Polska, 2010, s. 39.
Palster B. Rheumatoid disease and their management. Medical Tribune, Wisbaden 1999.
Arnett F.C. i wsp. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988, 31: 315–324.
Panayi G.S. i wsp. Seronegative and seropositive rheumatoid arthritis: similar diseases. Br J Rheumatol 1987, 26: 172–180.
Harrison B.J. i wsp. The performance of the 1987 ARA classification criteria for rheumatoid arthritis in a population based cohort of patients with early inflammatory polyarthritis. J Rheumatol 1998, 25: 2324–2330.
Schneider M., Krüger K. Rheumatoid arthritis--early diagnosis and disease management. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (27–28): 477–484.
Mueller R.B., Schiff M., Kaegi T., Finckh A., Haile S.R., Schulze-Koops H., von Kempis J.; on behalf of the SCQM physicians: The new 2010 ACR/EULAR criteria as predictor of clinical and radiographic response in patients with early arthritis. Clin Rheumatol 2014.
Chan K.W.A. i wsp. The long time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994, 37: 814–820.
Van der Horst-Bruinsma T.E. i wsp. Diagnosis and course of early – onset arthritis; results of specjał early arthritis clinic compared to routine patient care. Br J Theumatol 1998, 37: 1084–1088.
Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. i wsp. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569–2581.
Kasturi S., Goldstein B.L., Malspeis S., Karlson E.W., Costenbader K.H. Comparison of the 1987 American College of Rheumatology and the 2010 American College of Rheumatology/European League against Rheumatism criteria for classification of rheumatoid arthritis in the Nurses' Health Study cohorts. Rheumatol Int 2014; 34 (3): 407–411.
Centola M., Cavet G., Shen Y., Ramanujan S., Knowlton N., Swan K.A., Turner M., Sutton C., Smith D.R., Haney D.J., Chernoff D., Hesterberg L.K., Carulli J.P., Taylor P.C., Shadick N.A., Weinblatt M.E., Curtis J.R. Development of a multi-biomarker disease activity test for rheumatoid arthritis. PLoS One 2013; 8 (4): e60635.
Sanmartí R., Ruiz-Esquide V., Hernández M.V. Rheumatoid arthritis: a clinical overview of new diagnostic and treatment approaches. Curr Top Med Chem 2013; 13 (6): 698–704.
McGonagle D., Tan A.L. What magnetic resonance imaging has told us about the pathogenesis of rheumatoid arthritis – the first 50 years. Arthritis Res Ther 2008; 10: 222–229.
Sokka T. Radiographic scoring in rheumatoid arthritis: a short introduction to the methods. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008; 66 (2): 166–168.
Bliddal H., Boesen M., Christensen R., Kubassova O., Torp‑Pedersen S. Imaging as a follow-up tool in clinical trials and clinical practice. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22: 1109–1126.
Ellegard K., Torp‑Pedersen S., Terslev L., Danneskiold‑Samsøe B., Henriksen M., Bliddal H. Ultrasound colour Doppler measurements in a single joint as measure of disease activity in patients with rheumatoid arthritis – assessment of concurrent validity. Rheumatology 2009; 48: 254–257.
Steinbrocker O., Traeger C.H., Batterman R.C. Therapeutic criteria for rheumatoid arthritis.JAMA 1949, 140: 659–666.
Escalante A., del Rincón I., Cornell J.E. A latent variable approach to measuring physical disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004, 51: 399–407.
Tămaş M.M., Rednic N., Felea I., Rednic S. Ultrasound assessment for the rapid classification of early arthritis patients. J Investig Med 2013; 61 (8): 1184–1191.
Cyteval C., Miquel A., Hoa D., Daures J.P., Mariette X., Combe B. Rheumatoid arthritis of the hand: monitoring with a simplified MR imaging scoring method – preliminary assessment. Radiology 2010; 256: 863–869.
Østergaard M., Hansen M., Stoltenberg M., Gideon P., Klarlund M., Jensen K.E., Lorenzen I. Magnetic resonance imaging-determined synovial membrane volume as a marker of disease activity and a predictor of progressive joint destruction in the wrists of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 918–929.
Hodgson R.J., O’Connor P., Moots R. MRI of rheumatoid arthritis‑image quantitation for the assessment of disease activity, progression and response to therapy. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 13–21.
Boesen M., Østergaard M., Cimmino M.A., Kubassova O., Jensen K.E., Bliddal H. MRI quantification of rheumatoid arthritis: current knowledge and future perspectives. EJR 2009; 71: 189–196.
Brown A.K., Conaghan P.G., Karim Z., Quinn M.A., Ikeda K., Peterfy CG i wsp. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 58: 2958–2967.
Huang J., Stewart N., Crabbe J., Robinson E., McLean L., Yeoman S. i wsp. A 1-year follow-up study on dynamic magnetic resonance ima gin patients and predictive of erosions at 1 year. Rheumatology 2000; 39: 407–416.
van der Leij C., van de Sande M.G., Lavini C., Tak P.P., Maas M. Rheumatoid synovial inflammation: pixel‑by‑pixel dynamic contrast‑enhanced MR imaging time‑intensity curve shape analysis – a feasibility study. Radiology 2009; 253: 234–240.
Siemons L., Vonkeman H.E., ten Klooster P.M., van Riel P.L., van de Laar M.A. Interchangeability of 28-joint disease activity scores using the erythrocyte sedimentation rate or the C-reactive protein as inflammatory marker. Clin Rheumatol 2014; 33 (6): 783–789.
Emery P., McInnes I.B., van Vollenhoven R., Kraan M.C. Clinical identification and treatment of a rapidly progressing disease state in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2008; 47(4): 392–398.