Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



 

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zdrojewski


Lek. Natalia Buda
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku


DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH CHORÓB PŁUC W PRZEBIEGU UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ



Diagnostyka śródmiąższowych chorób płuc oraz włóknienia płuc opiera się głównie na ocenie zmian w obrębie linii opłucnej oraz artefaktów.


Wstęp


Śródmiąższowe choroby płuc (ŚChP) w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, jako choroby nieinfekcyjne i nienowotworowe, stanowią heterogenną grupę zaburzeń dotyczących śródmiąższu płucnego [1]. Jednocześnie ŚChP towarzyszące układowym chorobom tkanki łącznej mają zbliżony obraz kliniczny, radiologiczny oraz histopatologiczny. Częstość występowania ŚChP wynosi 11–24/100 000 w różnych krajach [2]. Śródmiąższowe choroby płuc występują w różnych układowych chorobach tkanki łącznej, takich jak: twardzina układowa, układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe/zapalenie skórnomięśniowe, zespół Sjögrena (łącznie u 31%), ale również mogą występować w niezróżnicowanej chorobie tkanki łącznej (u 32%) (4–6). Badaniem obrazowym pozwalającym potwierdzić obecność zmian śródmiąższowych w płucach jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości. Jednakże złotym standardem w rozpoznawaniu oraz różnicowaniu śródmiąższowych chorób płuc pozostaje badanie histopatologiczne [7]. W ostatnich latach pojawiają się w piśmiennictwie doniesienia o możliwościach wykorzystania przezklatkowego badania ultrasonograficznego płuc w diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc [8–13].

 

Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc (PBUP)
Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne płuc jest metodą obrazowania pozwalającą na różnicowanie przyczyn duszności, jak i innych objawów przedmiotowych spotykanych u pacjentów [14, 15]. Przez wiele lat PBUP nie miało zastosowania diagnostycznego z uwagi na powszechne przekonanie, że fizyczne warunki panujące w płucach (obecność powietrza) uniemożliwiają ich obrazowanie. Dziś wiemy, że największym ograniczeniem PBUP jest brak możliwości uwidocznienia prawidłowej tkanki płucnej (ryc. 1) [16]. Jednakże w przypadku powstawania patologicznych zaburzeń w obrębie płuc na ekranie aparatu ultrasonograficznego pojawiają się zmiany odpowiadające poszczególnym jednostkom chorobowym. Wyróżniamy dwa typu objawów ultrasonograficznych: artefakty oraz zmiany miąższowe płuc. Artefakty są najczęściej skutkiem rewerberacji fali ultradźwiękowej, nie stanowią żadnej struktury anatomicznej; są nazywane liniami A, B, C… Z. Artefakty pozwalają na rozpoznawanie takich stanów klinicznych, jak: odma opłucnowa, obrzęk płuc, śródmiąższowe choroby płuc, wirusowe zapalenie płuc, ARDS. Zmiany miąższowe są obserwowane w przypadku utraty powietrzności tkanki płucnej i nazywamy je konsolidacjami. Spotykamy je w następujących chorobach: zapalenie płuc, zatorowość płucna, choroby nowotworowe płuc i opłucnej, niedodma z ucisku bądź resorpcyjna [17, 18].

 

Cechy ultrasonograficzne śródmiąższowych chorób płuc
Diagnostyka śródmiąższowych chorób płuc oraz włóknienia płuc opiera się głównie na ocenie zmian w obrębie linii opłucnej oraz artefaktów. Zmianami linii opłucnej typowymi dla włóknienia płuc są: nieregularność, fragmentaryczność, pozaciąganie linii opłucnej (ryc. 2). Rozmyta linia opłucnej występuje, gdy w badaniu HRCT w tej samej lokalizacji widujemy objaw plastra miodu. Rozległe zmiany o charakterze rozmytej linii opłucnej będą więc odpowiadały ciężkiej postaci włóknienia płuc (ryc. 3) [8–11]. Pogrubiałą linię opłucnej obserwujemy najczęściej u pacjentów z rozpoznaną twardziną układową. Grubość linii opłucnej przekracza wówczas 2 mm, co zwykle obserwujemy obustronnie w polach dolnych [11, 14]. Podopłucnowo często obserwujemy drobne konsolidacje (o średnicy do 5 mm), odpowiadające drobnym obszarom niedodmy powstającym na skutek procesu włóknienia (ryc. 4) [8, 9]. Zmienionej linii opłucnej towarzyszą artefakty linii B (ryc. 5). Im więcej artefaktów linii B obserwujemy nad dostępną w badaniu USG powierzchnią płuc, tym cięższa jest postać włóknienia płuc [12, 13].

USG Ryc. 1.Ryc. 1. Prawidłowy obraz ultrasonograficzny płuc. Pionowa strzałka: linia opłucnej; pozioma strzałka: okostna żebra oraz poniżej cień akustyczny za żebrem
 USG Ryc. 2. Ryc. 2. Cechy włóknienia płuc w PBUP. Strzałka: nieregularna, pozaciągana linia opłucnej
 USG Ryc. 3. Ryc. 3. Ciężka postać włóknienia w PBUP. Strzałka: rozmyta linia opłucnej
 USG Ryc. 4. Ryc. 4. Strzałka: podopłucnowa konsolidacja, hipoechogenna, klinowatego kształtu
 USG Ryc. 5. Ryc. 5. Strzałka: artefakty linii B

 

Zasadność wykonywania PBUP u pacjentów z układową chorobą tkanki łącznej


Objawy podmiotowe, jak i przedmiotowe w przypadku śródmiąższowych chorób płuc są mało specyficzne. Badanie RTG klatki piersiowej również nie wykazuje w tym przypadku wysokiej czułości ani swoistości. W szczególności w okresie wczesnych zmian śródmiąższowych wynik klasycznego badania RTG klatki piersiowej często nie wykazuje żadnych odchyleń od normy [15]. W związku z tym rozpoznanie u pacjenta układowej choroby tkanki łącznej oraz wysoka częstość współistnienia śródmiąższowej choroby płuc zobowiązują do szczególnej uwagi i diagnostyki w tym kierunku. Badaniem ukierunkowanym na obrazowanie zmian śródmiąższowych w płucach jest HRCT. Jednakże związane z tym badaniem promieniowanie rentgenowskie powoduje, że wykonywane jest ono jedynie przy silnym podejrzeniu śródmiąższowej choroby płuc bądź celem monitorowania chorego w odstępach minimum kilkumiesięcznych. Jednocześnie wiemy, że kliniczna manifestacja śródmiąższowej choroby płuc może pojawić się już w fazie włóknienia, a więc zmian dokonanych [16]. Stopniowe rozwijanie się włóknienia płuc w przebiegu śródmiąższowych chorób płuc prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego, które jest negatywnym czynnikiem prognostycznym [17].

 

Przezklatkowe badanie USG płuc nie wykazuje szkodliwego działania na ludzki organizm i można je wykonywać wielokrotnie w sposób absolutnie bezpieczny dla pacjenta. PBUP pozwala na rozpoznanie ŚChP na podstawie opisanych powyżej objawów ultrasonograficznych z wysoką czułością i swoistością [12]. Docelowym zadaniem PBUP jest jednak monitorowanie przebiegu zmian śródmiąższowych w płucach. Przy każdorazowej wizycie pacjenta w poradni bądź hospitalizacji mamy możliwość w sposób nieinwazyjny ocenić zmiany w płucach oraz porównać je z poprzednim wynikiem badania USG. Dzięki szerokiemu zastosowaniu PBUP możemy również zróżnicować przyczynę zgłaszanych przez chorego objawów klinicznych z takimi stanami, jak zapalenie płuc, zatorowość płucna, obrzęk płuc itd. [18, 19, 20]. Ponadto warto wspomnieć, że walidacja tej metody obrazowania pozwoliła na opracowanie międzynarodowych zaleceń opartych na dowodach w zastosowaniu PBUP w diagnostyce point of care [21].


Piśmiennictwo:

  1. Castelino F. V., Varga J. Interstitial lung disease in connective tissue diseases: evolving concept of pathogenesis and management. Arthritis Research and Therapy 2010; vol. 12, no. 4, article 213.

  2. Szafranski W. Interstitial lung diseases among patients hospitalized in the Department of Respiratory Medicine in Radom District Hospital during the years 2000-2009. Pneumonologia i Alergologia Polska 2012; vol. 80, no. 6, pp. 523–532.

  3. Coultas D.B., Zumwald R.E., Black W.C., Sobonya R.E. The epidemiology of interstitial lung diseases, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994; vol. 150, no. 4, pp. 967–972.

  4. Vij R., Noth I., Strek M.E. Autoimmune-featured interstitial lung disease: a distinct entity, Chest 2011; vol. 140, no. 5, pp. 1292–1299.

  5. Alhamad E.H. Interstitial lung diseases in Saudi Arabia: a single-center study. Annal of Thoracic Medicine 2013; vol. 8, no. 1, pp. 33–37.

  6. Kinder B.W., Shariat C., Collard H.R., et al. Undifferentiated connective tissue disease-associated interstitial lung disease: changes in function. Lung 2010; vol. 188, no. 2, pp. 143–149.

  7. Cushley M., Davison A., du Bois R., Flower C., Greening A., Ibrahim N., Johnston I., Mitchell D., Pickering A., et al., BTS guidelines on the diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Thorax 1991; vol. 54 (suppl 1): S1.

  8. Wohlgenannt S., Gehmacher O., Gehmacher U., Kopf A., Mathis G., Sonographic findings in interstitial lung diseases. Ultraschall Med 2001; vol. 22 (1), pp. 27–31.

  9. Reißig A., Kroegel C. Transthoracic Sonography of Diffuse Parenchymal lung Disease: the Role of comet tail artifacts. J Ultrasound Med 2003; vol. 22, pp. 173–180.

  10. Doveri M., F.Frassi, Consensi A., Vesprini E., Gargani L., Tafuri M., Picano E., Della Rossa A., Delle Sedie A., d'Ascanio A., Giacomelli C., Bazzichi L., Bombardieri S. Ultrasound lung comets: new echographic sign of lung interstitial fibrosis in systemic sclerosis, Reumatismo 2008; vol. 60 (3), pp. 180–184.

  11. Sperandeo M., Varriale A., Sperandeo G., Filabozzi P., Piattelli M.L., Carnevale V., Decuzzi M., Vendemiale G., Transthoracic ultrasound in the evaluation of pulmonary fibrosis: our experience. Ultrasound Med Biol 2009; vol. 35 (5), pp.723–729.

  12. Gargani L., Doveri M., D'Errico L., Frassi F., Bazzichi M.L., Delle Sedie A., Scali M.CMonti S., Mondillo S., Bombardieri S., Caramella D., Picano E. Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: a chest sonography hallmark of pulmonary interstitial fibrosis. Rheumatology Oxford 2009; vol. 48 (11), pp. 1382–1387.

  13. Gutierrez M., Salaffi F., Carotti M., Tardella M., Pineda C., Bertolazzi C., Bichisecchi E., Filippucci E., Grassi W. Utility of a simplified ultrasound assessment to assess interstitial pulmonary fibrosis in connective tissue disorders--preliminary results, Arthritis Res Ther 2011; vol. 18, 13 (4): R134. doi: 10.1186/ar3446.

  14. Volpicelli G. Lung Sonography, J Ultrasound Med 2013; vol. 32, pp. 165–171.

  15. Epler G., McLoud T., Gaensler E., Mikus P., Carrington Ch. Normal Chest Roentgenograms in Chronic Diffuse Infiltrative Lung Disease, N Engl J Med 1978; vol. 298, pp. 934–939.

  16. King T.E. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the Interstitial lung diseases, Am J Respir Crit Care Med 2005; vol. 72, pp. 268–279.

  17. Caminati A., Cassandro R., Harari S. Pulmonary hypertension in chronić interstitial lung diseases, Eur Respir Rev 2013; vol. 22, pp. 292–301.

  18. Lichtenstein D.A., Mezière G.A. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Aucte Respiratory Failure: The BLUE Protocol, Chest 2008; vol. 134, pp. 117–125.

  19. Lichtenstein D.A. Ultrasound in the management of thoracic disease, Crit Care Med 2007; vol. 35; 5, pp. 250–261.

  20. Mathis G., Sparchez Z., Volpicelli G., Chest Sonography. EFSUMB. European Course Book 2010, pp. 1–41.

  21. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., Lichtenstein D.A., Mathis G., Kirkpatrick A.W., Melniker L., Gargani L., Noble V.E., Via G., Dean A., Tsung J.W., Soldati G., Copetti R., Bouhemad B., Reissig A., Agricola E., Rouby J.J., Arbelot C., Liteplo A., Sargsyan A., Silva F., Hoppmann R., Breitkreutz R., Seibel A., Neri L., Storti E., Petrovic T. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound, Intensive Care Med 2012; vol. 38 (4), pp. 577–591.



Adres do korespondencji:

Natalia Buda

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk

e-mail: natabud@wp.pl

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne