Prof. dr hab. n. med. Anna KURYLISZYN-MOSKAL

Prof. dr hab. n. med. Otylia KOWAL-BIELECKA

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku

Kapilaroskopia

Ta nieinwazyjna metoda oceny mikrokrążenia odgrywa istotną rolę w diagnostyce schorzeń reumatologicznych, w tym twardziny układowej.

W świetle ostatnich doniesień sugerujących znaczenie procesów zapalno-immunologicznych w rozwoju waskulopatii w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej ogromne znaczenie odgrywa nieinwazyjna diagnostyka zaburzeń naczyniowych. Przypuszcza się, że rozwój zmian zapalnych w obrębie naczyń krwionośnych może być przyczyną groźnych powikłań narządowych, prowadzących w ok. 1/3 przypadków do zgonu. Stąd też zagadnienie wczesnej diagnostyki zaburzeń mikrokrążenia stanowi przedmiot zainteresowania wielu ośrodków klinicznych. Najlepszym dowodem jest zorganizowanie podczas Międzynarodowego Kongresu EULARU w Lizbonie w 2003 roku sesji naukowej poświęconej zagadnieniom kapilaroskopii w diagnostyce reumatologicznej.

W dobie postępu technicznego i coraz bardziej złożonych metod badawczych wciąż poszukuje się nowych, nieinwazyjnych technik diagnostycznych, które pozwoliłyby na ocenę zaburzeń mikrokrążenia. Należy do nich badanie kapilaroskopowe, umożliwiające nie tylko wczesną ocenę zmian naczyniowych, lecz także obserwację ich dynamiki wynikającej z rozwoju choroby oraz wpływu postępowania terapeutycznego.

Badanie kapilaroskopowe odgrywa szczególnie istotną rolę w nowoczesnej diagnostyce zaburzeń mikrokrążenia ze względu na znaczną dostępność tej metody, jej powtarzalność, a przede wszystkim – nieinwazyjność. W Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych w Białymstoku badanie to znalazło zastosowanie w rutynowej diagnostyce zaburzeń mikrokrążenia u chorych z zespołem Raynauda, twardziną układową oraz innymi chorobami tkanki łącznej z cechami waskulopatii. Kapilaroskopia jest również pomocna w diagnostyce różnicowej pierwotnego i wtórnego zespołu Raynauda, twardziny układowej oraz innych chorób reumatycznych, aczkolwiek jedynie w odniesieniu do zespołu Raynauda i twardziny obserwowane zmiany mają charakterystyczny obraz.

Badanie wykonywane jest za pomocą mikroskopu kapilaroskopowego i dotyczy wałów paznokciowych palców obu rąk (z wyłączeniem kciuków, które nie są oceniane ze względu na znaczną częstość występowania zmian pourazowych, co mogłoby utrudniać interpretację wyniku badania).       

Badanie to wykonuje się za pomocą mikroskopu świetlnego z użyciem od 10- do 200-krotnego powiększenia oraz dodatkowego oświetlenia ze źródła zimnego światła, aby zapobiec rozszerzeniu naczyń. Obejmuje ono najczęściej obręb wałów paznokciowych palców obu dłoni (warunkiem jest, aby przez 2 tygodnie przed badaniem nie wycinać skórek i zrezygnować z innych zabiegów typu manicure, poza skracaniem paznokci). Można także oglądać naczynia w obrębie skóry grzbietu stóp, dziąseł, języka, warg oraz spojówek gałek ocznych. W celu zwiększenia przejrzystości naskórka należy nanieść na skórę kroplę olejku immersyjnego (np. cedrowego lub parafinowego). Jedynie w obrębie wałów paznokciowych układ pętli naczyń włosowatych jest równoległy, co umożliwia prześledzenie ich przebiegu na całej długości. W pozostałych miejscach dostępnych badaniu naczynia przebiegają prostopadle do powierzchni skóry.

Badanie kapilaroskopowe umożliwia nie tylko ocenę morfologii naczyń włosowatych, ich przebiegu, liczby, stopnia uporządkowania, lecz także przepływu krwi, stopnia wypełnienia kapilar i splotu żylnego oraz obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska. Ze względu na zasięg do kilku mikronów w głąb skóry badanie to pozwala na dynamiczną obserwację prędkości przepływu erytrocytów.

W prawidłowym obrazie kapilaroskopowym pętle naczyniowe, składające się z ramienia tętniczego, żylnego oraz szczytu, ułożone są równolegle do siebie, w zbliżonych odległościach, zaś ich liczba wynosi przeciętnie od 10 do 20 w 1 mm². Należy jednak pamiętać, że pod mikroskopem ściana naczyń jest niewidoczna, a więc ocena wymiarów pętli oparta jest na pomiarach kolumny krwinek, które wypełniają naczynie.

Przy ocenie prawidłowości obrazu należy uwzględnić wielkości, rozkład i kształt pętli naczyniowych. Obrazy patologiczne cechują się znaczną nieregularnością pętli naczyniowych, zarówno pod względem długości, jak też wielkości odstępów między nimi. Istotną wartość diagnostyczną ma stwierdzenie obecności stref beznaczyniowych, czyli tzw. obszarów awaskularyzacji, cechujących m.in. zaburzenia mikrokrążenia w przebiegu twardziny układowej (TU).

Ze względu na kształt wyróżnia się pętle kręte, krzaczaste, kłębkowate oraz tzw. pętle olbrzymie, ze znacznymi rozszerzeniami obu ramion, szczytu i zwiększeniem rozmiaru całej pętli. Także ocena barwy, przejrzystości oraz obecności zmian patologicznych w obrębie podścieliska należy do ważnych elementów badania. W przebiegu układowych chorób tkanki łącznej często obserwuje się wynaczynienia, które pojawiają się wzdłuż osi naczynia. Mogą one utrzymywać się przez okres od 1 do 6 tygodni od momentu powstania uszkodzenia ściany naczyniowej.

Ze względu na niewielką zmienność w czasie obrazu kapilaroskopowego u osób zdrowych badanie to odgrywa istotną rolę w ocenie pojawienia się, a następnie dynamiki rozwoju zmian naczyniowych. W dobrym stanie zdrowia płeć i wiek nie wywierają znaczącego wpływu na obraz naczyń włosowatych. Jedynie powyżej 70 r.ż. u 25% osób mogą pojawiać się mikrotętniaki na ramieniu żylnym pętli. Nie ulegają one jednak dalszym zmianom, a ich powstawanie tłumaczy się rozwojem zmian miażdżycowych.

Szerokie zastosowanie kapilaroskopii w codziennej diagnostyce klinicznej wynika z jej licznych zalet, do których obok wymienionych powyżej wartości diagnostycznych zaliczyć należy nieinwazyjność i możliwość wielokrotnego powtarzania badań, co odgrywa ważną rolę w ocenie dynamiki procesu chorobowego oraz wpływu stosowanej terapii.

Kapilaroskopia w diagnostyce twardziny układowej

Badania prowadzone w latach 80. i 90. XX stulecia przez prof. Maricq oraz prof. Bollingera wykazały, że u chorych z twardziną układową występują charakterystyczne zaburzenia strukturalne w zakresie mikrokrążenia. Zaburzenia te, określone mianem mikroangiopatii typowej dla twardziny układowej (ang. scleroderma pattern capillary abnormalities), obejmują zmniejszenie liczby naczyń włosowatych oraz typowe deformacje pozostałych pętli naczyniowych.

Zmniejszenie liczby naczyń włosowatych może mieć charakter regularny, co powoduje, że typowy układ naczyń włosowatych jest nadal zachowany, lub może mieć charakter nieregularny, prowadząc do powstania tzw. obszarów awaskularyzacji. Obecność obszarów awaskularyzacji powoduje znaczne zaburzenie układu naczyń krwionośnych, zwłaszcza że na obrzeżach miejsc pozbawionych pętli naczyniowych często występują naczynia o nieprawidłowej morfologii.

Typowe dla twardziny układowej deformacje pętli naczyniowych obejmują tzw. kapilary olbrzymie (megakapilary), o średnicy znacznie przekraczającej średnicę prawidłowych naczyń włosowatych. Megakapilary, wskutek znacznego poszerzenia, często tracą typowy dla naczynia włosowatego kształt „odwróconej litery u” i ulegają znacznym deformacjom.

Inną typową dla twardziny układowej deformacją naczyń włosowatych jest powstanie tzw. naczyń „drzewkowatych” lub „krzaczkowatych”. Nazwa tych naczyń wywodzi się od kształtu przypominającego drzewo lub krzak, ponieważ oprócz „głównego” pnia, którym jest naczynie włosowate, posiadają one mniej lub więcej drobnych “gałązek” będących najprawdopodobniej wyrazem nieadekwatnej neoangiogenezy. Naczynia drzewkowate lub krzaczkowate zwykle pojawiają się na obrzeżach obszarów awaskularyzacji.

Często spotykanymi u chorych z twardziną układową, jednakże stosunkowo mało charakterystycznymi zmianami są drobne wybroczyny, układające się powyżej szczytów pętli naczyniowych na kształt „czapeczek” i nazywane stąd „wybroczynami czapeczkowatymi”. Obecność wybroczyn może świadczyć o zwiększonej przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych w przebiegu twardziny układowej, choć może być także wyrazem uszkodzenia mechanicznego. W związku z powyższym interpretacja wybroczyn u chorych z twardziną układową powinna być ostrożna. Liczne wybroczyny towarzyszące zwykle poszerzonym i/lub zdeformowanym pętlom naczyniowym są zwykle wyrazem choroby układowej, podczas gdy wybroczyny sporadyczne, dotyczące np. pojedynczego palca, przy prawidłowej morfologii pętli naczyniowych, są zwykle skutkiem uszkodzenia mechanicznego.

Mikroangiopatia typowa dla twardziny układowej spotykana jest u zdecydowanej większości chorych. Wykazano jednak, że może występować również u chorych z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD) czy zapalenie skórno-mięśniowe i/lub wielomięśniowe. Maricq i wsp. stwierdzili poszerzone i zniekształcone kapilary otoczone obszarami awaskularyzacji u 82% chorych z twardziną układową, u 54% z MCTD, u 2% z toczniem rumieniowatym układowym. Pacjenci z MCTD i obrazem mikroangiopatii typowej dla twardziny układowej charakteryzowali się większą aktywnością choroby, częstszym występowaniem zmian narządowych, stwardnieniem skóry (skleroderma) oraz większym zapotrzebowaniem na terapię cyklofosfamidem bądź steroidami w celu kontroli aktywności choroby. Mikroangiopatia występująca w przebiegu zapalenia wielomięśniowego/skórnomięśniowego charakteryzuje się częstszym występowaniem pętli drzewkowatych, stwierdzanych już we wczesnym okresie choroby.

Zaobserwowano, że u chorych z twardziną pojawiają się charakterystyczne układy naczyń włosowatych. Carpentier i Maricq wyróżnili na początku lat 90. dwa typy zmian naczyniowych: układ łagodny, nieaktywny (ang. slow pattern) oraz układ aktywny (ang. active pattern). Układ typu slow-pattern charakteryzuje się obecnością licznych megakapilar, przy zachowanym regularnym układzie pętli naczyniowych. Obserwowany jest częściej u chorych z ograniczoną postacią TU o powolnym przebiegu i z obecnością licznych teleangiektazji (makroskopowo widocznych megakapilar). Natomiast układ typu active pattern, cechujący się nieregularnym układem kapilar z towarzyszącymi obszarami awaskularyzacji i obecnymi naczyniami „drzewkowatymi” lub „krzaczkowatymi”, spotykany jest u chorych z szybko postępującą chorobą i koreluje z obecnością zmian w narządach wewnętrznych.

W 2001 r. Cutolo i wsp. zaproponowali alternatywny podział zmian kapilaroskopowych spotykanych u chorych z twardzina układową, wyróżniając zmiany o typie wczesnym, aktywnym oraz późnym (ang. early, active, late patterns). Typ wczesny charakteryzuje się zmniejszeniem liczby naczyń włosowatych i obecnością megakapilar przy dobrze zachowanym układzie naczyniowym. Typ aktywny cechuje się bardziej zaawansowaną awaskularyzacją, obecnością licznych megakapilar oraz wybroczyn. Natomiast typ późny obejmuje znaczną dezorganizację układu naczyniowego, liczne kapilary drzewkowate lub krzaczkowate. Ponadto Cutolo i wsp. stwierdzili, że pacjenci z postacią ograniczoną twardziny układowej (limited cutaneous systemic sclerosis – lSSc) wykazywali częstsze zmiany kapilaroskopowe o typie aktywnym i wczesnym. Odwrotnie pacjenci z rozlaną postacią twardziny układowej (diffuse cutaneous systemic sclerosis – dSSc): u tych częściej obecne były zmiany mikrokrążenia o charakterze późnym.

Z uwagi na fakt, że typowa mikroangiopatia występuje u zdecydowanej większości pacjentów z twardzina układową oraz jest obecna już we wczesnym okresie schorzenia i stosunkowo dla niego charakterystyczna, zaproponowano włączenie jej do kryteriów diagnostycznych wczesnych postaci twardziny układowej.

Badanie kapilaroskopowe pozwala na wczesną, nieinwazyjną diagnostykę i różnicowanie zaburzeń mikrokrążenia, ocenę przebiegu choroby oraz wpływu stosowanej terapii. Stanowi ono także cenne narzędzie przydatne do oceny zmian naczyniowych, nie tylko w przebiegu częstych schorzeń internistycznych, np. miażdżycy, cukrzycy czy chorób reumatycznych, lecz także chorób neurologicznych, dermatologicznych, a nawet niektórych chorób zawodowych powodujących uszkodzenie naczyń włosowatych.

Oceny morfologii naczyń włosowatych wałów paznokciowych u człowieka za pomocą kapilaroskopii dokonał po raz pierwszy w 1911 r. Amerykanin, W.P. Lombard. Jednakże dopiero w latach 60. metoda ta znalazła zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Obecnie kapilaroskopia wałów paznokciowych stosowana jest do oceny zaburzeń mikrokrążenia nie tylko w przebiegu chorób reumatycznych, lecz także neurologicznych (neuropatie obwodowe, dystrofie neurowegetatywne), dermatologicznych (łuszczyca, owrzodzenia), hematologicznych (czerwienica prawdziwa, niedokrwistości), zaburzeniach wazomotorycznych (zespół Raynauda), w przebiegu nadciśnienia tętniczego oraz uszkodzeń naczyń substancjami toksycznymi (np. polichlorek winylu, promieniowanie jonizujące). Badanie kapilaroskopowe oddaje cenne usługi w ocenie stopnia zaawansowania mikroangiopatii w przebiegu takich schorzeń jak cukrzyca, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, zakrzepice oraz przewlekła niewydolność naczyń żylnych.

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 4 (10), s. 9, 11.