Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

Leczenie zapalenia naczyń

Średnicę zmienionych zapalnie naczyń bierze się pod uwagę nie tylko w klasyfikacji zapaleń naczyń, ale również w ich leczeniu. Od niej bowiem zależy odpowiedź na terapię.

Średnica naczyń, będąca podstawą przedstawionej w poprzednim numerze „Przeglądu Reumatologicznego” klasyfikacji zapaleń naczyń, odgrywa istotną rolę nie tylko klasyfikacyjną, ale także terapeutyczną, gdyż odpowiedź na terapię indukcyjną jest zależna od średnicy zajętego naczynia (tab. 1).

Zapalenie dużych naczyń

W terapii indukcyjnej zalecane są glikokortykosteroidy (GKS) w dużych dawkach (tj. prednizon 1 mg/kg/dobę). Odpowiedź na leczenie GKS w monoterapii uzyskuje się u 25–100% chorych. Leczenie indukcyjne należy utrzymać przez 3 miesiące, a następnie wskazana jest stopniowa redukcja dawki GKS przez kolejne 3–6 miesięcy. Leczenie immunosupresyjne należy rozważyć u chorych, którzy nie opowiedzieli na terapię indukcyjną GKS w monoterapii lub nie tolerują GKS. Lekiem z wyboru jest w tej sytuacji metotreksat. Innymi lekami immunosupresyjnymi stosowanymi w tej grupie chorych są: azatiopryna, mykofenolan mofetilu i cyklofosfamid, który jest obecnie zarezerwowany do terapii chorych z zagrażającymi życiu powikłaniami zapaleń dużych naczyń. Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie leków biologicznych hamujących aktywność TNF-α na przebieg zapaleń dużych naczyń opornych na standardową terapię.

Zapalenie małych i średnich naczyń

Zapalenia małych i średnich naczyń stanowią bardzo heterogenną grupę schorzeń, jednak w większości przypadków leczeniem indukcyjnym z wyboru jest terapia kombinowana z zastosowaniem GKS w dużych dawkach (prednizn 1 mg/kg/dobę) i cyklofosfamidu. Wyjątki stanowią m.in.:

• choroba Kawasaki (zalecanym leczeniem pierwszego rzutu są dożylne wlewy immunoglobulin, aspiryna i GKS i.v.),
• guzkowe zapalenie tętnic w przebiegu zakażenia HBV (przy współistniejącym zakażeniu HBV leczenie immunosupresyjne jest zazwyczaj przeciwwskazane, a terapią pierwszego rzutu jest przeważnie leczenie przeciwwirusowe, np. lamiwudyna w połączeniu z plazmaferezą, której celem jest usunięcie krążących kompleksów immunologicznych),
• zapalenie małych naczyń skóry (zazwyczaj wystarczające jest leczenie lekami przeciwhistaminowymi i NLPZ, a w przypadkach opornych zalecane są dapson lub kolchicyna, a tylko w nielicznych przypadkach ciężkich zmian skórnych – GKS i azatiopryna),
• plamica Schönleina-Henocha (jeżeli nie ma ciężkich objawów, zalecane są GKS i NLPZ, NLPZ należy unikać przy uszkodzeniu funkcji nerek; natomiast w ciężkich przypadkach z kłębuszkowym zapaleniem nerek może być konieczne stosowanie GKS i leków immunosupresyjnych),
• pokrzywkowe zapalenie naczyń (zazwyczaj stosuje się w zależności od ciężkości choroby leki przeciwhistaminowe, NLPZ, GKS, dapson, kolchicynę, hydroksychlorochinę).

Typowy schemat terapii indukcyjnej obejmuje prednizon w dawce 1 mg/kg/dobę p.o. lub 7,5–15 mg/kg i.v. przez 3 dni) oraz cyklofosfamid 1,5–2 mg/kg/dobę p.o. lub 15 mg/kg co 2 tygodnie i.v. (leczenie dożylne jest obarczone mniejszą liczbą powikłań i dlatego powinno być preferowane). W szczególnych przypadkach w terapii indukcyjnej możliwe jest stosowanie metotreksatu, immunoglobulin i plazmaferezy. Po 3 tygodniach terapii indukcyjnej zazwyczaj możliwe jest rozpoczęcie redukcji dawki GKS, a u chorych, u których nie doszło do nawrotu choroby, przeważnie po 9–12 miesiącach możliwe jest odstawienie GKS.

Po uzyskaniu remisji klinicznej (zazwyczaj po 3–6 miesiącach) rozpoczyna się fazę terapii podtrzymującej, w czasie której stopniowo zmniejsza się dawkę GKS oraz można zmniejszyć dawkę cyklofosfamidu (choć leczenie immunosupresyjne jest zalecane przez minimum 12 miesięcy). Alternatywą dla redukcji dawek cyklofosfamidu może być zastąpienie go metotreksatem (10–25 mg/tydzień), azatiopryną (2–3 mg/kg/dobę) lub mykofenolanem mofetilu. Skuteczność terapii lekami hamującymi aktywność TNF-α oraz przeciwciałami anty-CD-20 nie jest jednoznacznie potwierdzona – wydaje się jednak, że mogą one znaleźć w przyszłości miejsce w terapii chorych z zapaleniem małych lub średnich naczyń opornym na konwencjonalną terapię.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 1 (25), s. 5.