Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr hab. n. med. Mariusz PUSZCZEWICZ

Dr n. med. Dominik MAJEWSKI

Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

 

 

Osteoartropatia przerostowa  

 

Charakteryzuje się nieprawidłową proliferacją skóry oraz kości oraz obejmuje głównie dystalne części kończyn.

I. Wstęp  

Pierwszego opisu palców pałeczkowatych dokonał Hipokrates (ok. 450 r. p.n.e.). Związek pałeczkowatości palców ze zmianami stawowymi w przebiegu przewlekłych chorób płuc lub serca zaobserwowali Bamberger w 1889 r. i następnie Pierre Marie w 1890 r. Natomiast w 1935 r. dokonano pierwszego opisu osteoartropatii przerostowej występującej rodzinnie. Początkowo osteoartropatia przerostowa płucna nazywana była zespołem Marie-Bambergera.

 

 

II. Definicja

Osteoartropatia przerostowa (syn. osteodystrofia przerostowa, łac. osteoarthropathia hypertrophica, ang. hypertrophic osteoarthropathy, HOA) charakteryzuje się nieprawidłową proliferacją skóry oraz kości i obejmuje głównie dystalne części kończyn. Jest zespołem objawów, w którego skład wchodzą:

  • pałeczkowatość palców,
  • przewlekłe zapalenie okostnej kości długich,
  • zapalenie stawów.

Dzielimy ją na postać pierwotną i wtórną. Postać wtórną zaś na miejscową i uogólnioną. W większości przypadków osteoartropatia przerostowa jest chorobą wtórną będącą konsekwencją zmian chorobowych w obrębie klatki piersiowej (zwłaszcza niedrobnokomórkowego raka płuc).

 

 

III. Epidemiologia 

Postać pierwotna osteoartropatii przerostowej występuje 9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Choroba występuje wówczas rodzinnie, stwierdza się ją u 30% osób spokrewnionych z chorymi.

 

Osteoartropatia przerostowa wtórna występuje częściej niż pierwotna. W raku płuca, czyli chorobie, która najczęściej jest podłożem HOA u dorosłych, do tego typu zmian dochodzi u 4 do 32% chorych.

 

 

IV. Patofizjologia 

Etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona. W postaci pierwotnej osteoartropatii przerostowej podejrzewa się uwarunkowania genetyczne, objawy występują u dzieci i przemijają w wieku późniejszym.

 

Patogeneza wydaje się związana z interakcją płytkowo-śródbłonkową, istotną rolę odgrywają czynniki wzrostu oraz mechanizmy autoimmunologiczne. Wzajemne oddziaływanie płytek krwi i komórek śródbłonka naczyń, odbywające się poprzez sieć cytokin, doprowadza do pobudzenia fibroblastów, a w konsekwencji do nadmiernej produkcji kolagenu, odkładania się jego złogów i powstawania pałeczkowatości palców. Jednocześnie zapoczątkowane zostają procesy neoangiogenezy oraz kościotworzenia w obrębie okostnej doprowadzające do jej przewlekłego zapalenia. Histologicznie wyniki biopsji okostnej ujawniają wysiękowe i proliferacyjne zapalenie małych naczyń podobne do obrazu widocznego w guzkowym zapaleniu tętnic, a także przebudowę kości z kostnieniem podokostnowym wzdłuż kości długich. W powyższe procesy zaangażowanych jest wiele mediatorów, takich jak czynnik von Willebranda, przeciwciała antyfosfolipidowe, płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), transformujący czynnik wzrostu (TGF-β1), jednak największą rolę przypisuje się czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Cytokina ta jest wytwarzana w odpowiedzi na niedotlenienie, stymuluje powstawanie nowych naczyń krwionośnych, a ponadto wpływa na różnicowanie osteoblastów. VEGF jest również produkowany przez komórki nowotworowe, co poprzez nasiloną neoangiogenezę umożliwia niekontrolowany wzrost nowotworu. Nadmierna synteza tego czynnika wzrostu jest prawdopodobnie kluczowa dla rozwoju osteoartropatii przerostowej w przebiegu różnych chorób prowadzących do niedotlenienia, chorób nowotworowych, a także chorób, w których przebiegu dochodzi do zmian w obrębie komórek śródbłonka (np. zapalenie wsierdzia).

 

   

V. Postacie kliniczne choroby

Postać pierwotna nie jest związana z występowaniem innych chorób, zaliczamy do niej osteoartropatię przerostową „samoistną” i pałeczkowatość palców rodzinną. Formą osteoartropatii przerostowej pierwotnej jest również pachydermoperiostosis, która jest rzadką chorobą wrodzoną, dziedziczoną autosomalnie dominująco, pojawia się zwykle w wieku dojrzewania i jest samoograniczająca się w wieku późniejszym.

 

Postać wtórna choroby jest konsekwencją innej choróby. Dzieli się ją na osteoartropatię wtórną miejscową (zlokalizowaną) i uogólnioną. W postaci wtórnej miejscowej zmiany chorobowe (palce pałeczkowate, zapalenie okostnej) rozwijają się tylko w jednej kończynie. Do sytuacji takiej dochodzi na przykład w przebiegu porażenia połowiczego, tętniaków, przetrwałego przewodu tętniczego, infekcyjnego zapalenia tętnic, urazów czy uszkodzenia nerwów.

 

Postać wtórna uogólniona jest najczęstsza i kojarzy się zwykle z przewlekłymi chorobami płuc. W 80% przypadków do jej rozwoju dochodzi w przebiegu chorób nowotworowych (zarówno pierwotnych, jak i przerzutowych nowotworów płuc oraz chłoniaków rozwijających się w klatce piersiowej). Osteodystrofia przerostowa jest wówczas traktowana jako objaw paranowotworowy i może być pierwszym objawem choroby nowotworowej. Najczęstszą przyczyną HOA u dorosłych jest rak płuc (głównie płaskonabłonkowy i gruczolakorak, bardzo rzadko drobnokomórkowy rak płuc). Do pojawienia się objawów osteoartropatii przerostowej wtórnej może dochodzić również w przebiegu wielu innych przewlekłych chorób płuc: torbielowatości płuc, włóknienia śródmiąższowego płuc (samoistnego lub w przebiegu twardziny układowej), procesów zapalnych płuc lub opłucnej (ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica), mukowiscydozy, sarkoidozy. Stosunkowo często osteoartropatię przerostową obserwuje się u chorych na choroby zapalne lub nowotworowe jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenia jelita grubego, nowotwory złośliwe jelit), marskość lub raka wątroby, chorobę Gravesa-Basedowa czy choroby serca (wrodzone sinicze wady serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia). Również u osób z chorobami reumatycznymi (takimi jak wspomniana powyżej twardzina układowa, a ponadto reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, choroba Behçeta, zespół antyfosfolipidowy) nierzadko można stwierdzić wtórną uogólnioną postać HOA. Do rozwoju osteoartropatii przerostowej dochodzić może również w przebiegu wielu innych chorób prowadzących do niedotlenienia, chorób nowotworowych oraz chorób powodujących zmiany w obrębie komórek śródbłonka. Klasyfikację osteoartropatii przerostowej przedstawiono na ryc. 1.

 

 

 

VI. Obraz kliniczny

W początkowym okresie choroba może przebiegać bezobjawowo. Również pierwsze objawy, obejmujące bóle dystalnych części kości i bóle stawów, są niecharakterystyczne.

 

Najbardziej typowym dla choroby objawem jest pałeczkowatość palców (ryc. 2). Powstaje ona na skutek obrzęku i proliferacji tkanki łącznej paliczków dystalnych palców, co powoduje zwiększenie kąta między łożyskiem paznokcia a wałem paznokciowym (kąt ten jest zwany kątem Lovibonda; normalnie wynosi on 160 stopni). Palce pałeczkowate, znane również jako palce Hipokratesa, mają kształt pałeczek dobosza. Paznokcie przyjmują natomiast kształt szkiełek od zegarka, cechują się znaczną wypukłością i zaokrąglonym kształtem. Tak zwane paznokcie zegarkowe najczęściej występują na wszystkich palcach. Opisane powyżej zmiany palców i paznokci dotyczą zwykle rąk, rzadko stóp.

 

Przewlekłe zapalenie okostnej obejmuje zwykle dystalne części kości długich kończyn, najczęściej dalszą nasadę piszczeli, kości przedramienia, nadgarstków i stóp. Okołookostnowe nowotworzenie kości doprowadza do nadmiernego ucieplenia, bolesności uciskowej i obrzęku ciastowatego zwłaszcza części dystalnych kończyn niepokrytych mięśniami, czyli podudzia i przedramienia. Zmiany te mogą niekiedy wyprzedzać objawy choroby podstawowej będącej przyczyną osteoartropatii przerostowej (np. choroby nowotworowej) o kilka miesięcy.

 

Zapalenie stawów może obejmować kilka lub wiele stawów, jego przebieg jest zwykle łagodny (zmiany o charakterze przelotnym), rzadziej ma charakter przewlekły, o ciężkim przebiegu. Zmiany zapalne dotyczą zazwyczaj stawów kolanowych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, łokciowych i skokowych. Badaniem przedmiotowym stwierdza się bolesność i obrzęk stawów, zwiększone ucieplenie i zaczerwienienie oraz ograniczenie ruchomości. Niekiedy mogą pojawić się wysięki w stawach, zazwyczaj nieznaczne. Proces zapalny może obejmować stawy symetrycznie i klinicznie naśladować reumatoidalne zapalenie stawów.

 

U chorych na osteodystrofię przerostową pierwotną dochodzić może do uogólnionego pogrubienia skóry, która układa się wówczas w fałdy, z nasiloną czynnością gruczołów potowych i łojowych oraz zmianami o charakterze trądziku. Tego typu zmiany skórne występujące wraz z przewlekłym zapaleniem okostnej określa się jako pachydermoperiostosis lub zespół Touraine’a-Solente’a-Golé’a. Uogólnione pogrubienie skóry z zaburzeniami czynności gruczołów w postaci wtórnej choroby występuje rzadko.

 

Należy podkreślić, iż poza opisanymi powyżej zmianami w przebiegu osteoartropatii przerostowej wtórnej występować może wiele innych objawów zależnych od choroby podstawowej.

 

 

VII. Naturalny przebieg choroby  

Przebieg postaci wtórnej jest zależny od choroby podstawowej. Przy skutecznym leczeniu przyczynowym istnieje możliwość ustąpienia objawów osteoartropatii przerostowej. Postać pierwotna zwykle ma przebieg samoograniczający się.

 

 

VIII. Diagnostyka 

Strategia diagnostyczna

Celem diagnostyki jest nie tylko rozpoznanie zmian o charakterze osteoartropatii przerostowej, ale również poszukiwanie choroby podstawowej będącej jej przyczyną. Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego oraz typowego obrazu radiologicznego. Stwierdzenie palców pałeczkowatych, jako najbardziej typowego objawu osteoartropatii przerostowej, znacznie ułatwia rozpoznanie. Niekiedy rozpoznanie może sprawić wiele trudności, zwłaszcza gdy wymienione zmiany są słabo wyrażone.

 

Różnicowanie

Poszczególne objawy przedmiotowe występujące w osteoartropatii przerostowej należy różnicować z podobnymi objawami występującymi w innych jednostkach chorobowych.

 

Niekiedy zmiany stawowe wyprzedzają pojawienie się pałeczkowatości palców, wówczas rozpoznanie choroby może być ustalone na podstawie stwierdzenia w badaniach radiologicznych kostnienia podokostnowego. Często jednak przed pojawieniem się palców pałeczkowatych postawienie prawidłowego rozpoznania sprawia problem, chorzy są błędnie diagnozowani jako osoby cierpiące na zapalenie stawów o innej etiologii. W różnicowaniu pomaga wówczas fakt, iż w osteoartropatii przerostowej dolegliwości bólowe nie ograniczają się tylko do stawu, lecz obejmują również kości. Zmiany stawowe należy różnicować przede wszystkim z chorobami, w których przebiegu dochodzi do przewlekłego zapalenia stawów, więc z reumatoidalnym zapaleniem stawów, spondyloartropatiami seronegatywnymi, chorobami wywołanymi przez kryształy, rzadziej chorobą zwyrodnieniową stawów. Decydujące znaczenie w różnicowaniu mają: nieobecność typowych markerów serologicznych, niezapalny charakter płynu stawowego, różnice w obrazie radiologicznym.

 

Stwardnienie skóry palców rąk z obrzękiem i zwiększeniem tkanki podskórnej może występować w twardzinie układowej, przy czym należy pamiętać, że choroba śródmiąższowa płuc w przebiegu twardziny może być przyczyną osteoartropatii przerostowej i obydwie choroby mogą współwystępować. Chorobę należy ponadto różnicować z nadczynnością tarczycy, pacjenci ze znaczną hipertrofią skóry mają często rozpoznawaną akromegalię.

 

W przypadku stwierdzenia objawów radiologicznych kostnienia podokostnowego wraz z bólem i obrzękiem kończyn można postawić rozpoznanie wczesnej, niepełnej postaci osteoartropatii przerostowej. Zmiany podokostnowe mogą bowiem wyprzedzać pojawienie się palców pałeczkowatych, a wczesną diagnostykę zapalenia okostnej umożliwiają przede wszystkim nowoczesne badania obrazujące, jak rezonans magnetyczny. Kostnienie podokostnowe, zwłaszcza bez towarzyszącej pałeczkowatości palców, wymaga różnicowania z chorobami nowotworowymi kości, złamaniami kości, urazami związanymi z uprawianiem sportu, kiłą, zapaleniem naczyń chłonnych czy chorobami zapalnymi szpiku kostnego.

 

 

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne obejmują występowanie palców pałeczkowatych, jako najbardziej typowego objawu, oraz stwierdzenie typowych zmian radiologicznych w kościach długich.

 

 

 Badania dodatkowe

W celu ułatwienia rozpoznania palców pałeczkowatych opracowano specjalny wskaźnik (digital index). Dokonuje się pomiaru obwodu wszystkich palców na poziomie wału paznokciowego (NB) i poziomie dystalnego stawu międzypaliczkowego (DIP). Jeśli suma wszystkich 10 ilorazów NB/DIP jest większa od 10, mamy do czynienia z pałeczkowatością palców.

 

Nie są znane badania laboratoryjne mogące być markerami osteoartropatii przerostowej. Opadanie krwinek czerwonych może być niekiedy przyspieszone, nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego (RF) czy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w surowicy chorych. Ostatnie badania sugerują korelację stężenia VEGF z aktywnością HOA, jednak nie wykonuje się rutynowo pomiarów stężenia tej cytokiny.

 

Typowe zmiany widoczne w tradycyjnych badaniach radiologicznych to kostnienie podokostnowe, najbardziej wyrażone w dystalnych częściach kości długich, zwłaszcza kości piszczelowej i strzałkowej. Zmiany te mają charakter dodatkowej gładkiej warstwy na kościach długich, co jest konsekwencją pojawienia się warstwy nowo tworzonej kości. Wraz z rozwojem choroby kostnienie podokostnowe można uwidocznić zdjęciami rentgenowskimi również w innych kościach, zazwyczaj symetrycznie. W przypadkach o łagodnym przebiegu warstwy nowo tworzonej kości mają postać jednej warstwy, a w cięższym przebiegu warstwy te mogą przypominać łuski cebuli i doprowadzać do zniekształceń kości. Nie stwierdza się zwykle nadżerek kostnych czy osteoporozy okołostawowej, szpara stawowa nie ulega istotnemu zwężeniu. W obrębie palców pałeczkowatych dojść może do osteolizy paliczków paznokciowych.

 

Zastosowanie badania scyntygraficznego kości lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego pozwala na wcześniejsze niż w badaniach rentgenowskich uwidocznienie zmian o charakterze kostnienia podokostnowego.

 

Płyn stawowy ma charakter niezapalny, zwykle jest przejrzysty, o dużej lepkości, z niewielką liczbą komórek zapalnych. Liczba leukocytów jest zwykle niższa niż 1000/mm3.

 

Powyższe badania wskazują, że osteoartropatia przerostowa nie doprowadza do powstania znaczącego stanu zapalnego, a obecność wysięku w stawach należy raczej traktować jako reakcję na zmiany w okostnej.

 

W angiografii widoczne jest bardzo bogate unaczynienie kości z nadmierną liczbą połączeń tętniczo-żylnych.

 

Badanie kapilaroskopowe wałów paznokciowych może uwidocznić poszerzone pętle naczyniowe o nieregularnym układzie naczyń mikrokrążenia.

 

 

 IX. Leczenie

Pałeczkowatość palców jest często bezobjawowa i nie wymaga leczenia. W leczeniu dolegliwości bólowych stosuje się paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. W razie ich nieskuteczności można stosować również słabe opioidy, glikokortykosteroidy, kolchicynę. Ostatnie badania dowodzą skuteczności pamidronianu w leczeniu bólu towarzyszącego osteoartropatii. Związek ten jest inhibitorem osteoklastów, przez co hamuje resorpcję kości. Dodatkowo, podobnie jak inne bisfosfoniany, pamidronian jest potencjalnym inhibitorem VEGF i tymi mechanizmami tłumaczy się jego skuteczność w leczeniu HOA.

 

We wtórnej postaci choroby należy przede wszystkim zwrócić uwagę na leczenie choroby podstawowej będącej przyczyną osteoartropatii przerostowej. Przy pomyślnym leczeniu przyczynowym istnieje możliwość cofnięcia się objawów HOA.

 

Postać rodzinna zwykle nie wymaga leczenia, jest najczęściej samoograniczająca się.

 

 

X. Rokowanie  

Rokowanie chorego, u którego rozpoznano osteoartropatię przerostową, zależy od choroby podstawowej będącej przyczyną zaburzeń. Należy podkreślić, że objawy osteoartropatii przerostowej mogą wyprzedzać objawy choroby podstawowej. Stwierdzenie typowego obrazu klinicznego HOA zobowiązuje do poszukiwania chorób najczęściej się z nią kojarzących. Największą uwagę należy zwrócić na możliwość rozwoju choroby nowotworowej płuc, gdyż jest to najczęstsza przyczyna wystąpienia osteoartropatii przerostowej u dorosłych. Rak płuca jest odpowiedzialny za 20% przypadków pałeczkowatości palców i 60% przypadków osteodystrofii przerostowej, które są często jedynym objawem niedrobnokomórkowego raka płuc.

 

Wystąpienie zmian o charakterze osteoartropatii przerostowej jest uważane za zły czynnik prognostyczny w przebiegu marskości wątroby, torbielowatości czy włóknienia płuc, mukowiscydozy, choroby zapalnej jelit. Wystąpienie objawów HOA u chorego z polineuropatią może być początkiem zespołu „POEMS” (Polineuropatia, Organomegalia, Endokrynopatia, białko M, zmiany Skórne), a u chorego z chorobą w obrębie serca może być objawem rozwijającego się zapalenia wsierdzia.

 

 

 

XI. Podsumowanie

1. Osteoartropatia przerostowa jest zespołem objawów, w którego skład wchodzą:

  • pałeczkowatość palców,
  • przewlekłe zapalenie okostnej kości długich,
  • zapalenie stawów.

2. W większości przypadków osteoartropatia przerostowa jest chorobą wtórną.

 

3. Celem diagnostyki jest nie tylko rozpoznanie osteoartropatii przerostowej, ale również poszukiwanie choroby podstawowej będącej jej przyczyną. Największą uwagę należy zwrócić na możliwość rozwoju choroby nowotworowej płuc.

 

4. Przy skutecznym leczeniu choroby podstawowej, która jest przyczyną osteoartropatii przerostowej, istnieje możliwość ustąpienia objawów HOA. 

Ryc. 1. Pałeczkowatość palców, typowy objaw osteoartropatii przerostowej.

 

 

 

 

Przegląd Reumatologiczny nr 2/2010 (31), s.1-3.

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne