Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

Postępowanie we wczesnym zapaleniu stawów

Zalecenia opracowane przez  Europejskie Towarzystwo Reumatologiczne.

Wczesne zapalenie stawów ma zazwyczaj postać niezróżnicowanego zapalenia stawów, które może ewoluować w reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) lub inną zdefiniowaną artropatię, może ustąpić samoistnie lub pozostać niezróżnicowanym. Proces diagnostyczno-terapeutyczny w przypadku chorych z niezróżnicowanym zapaleniem stawów powinien obejmować następujące etapy: (1) potwierdzenie obecności zapalenia stawów, (2) wykluczenie zapalenia stawów w przebiegu zdefiniowanych schorzeń (np. tocznia rumieniowatego trzewnego, łuszczycowego zapalenia stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów itp.), (3) określenie indywidulanego ryzyka rozwoju przewlekłego nadżerkowego zapalenia stawów, (4) zapropnowanie optymalnej terapii.

Ze względu na trudności związane z ustaleniem zasad postępowania we wczesnym zapaleniu stawów zespół ekspertów opracował rekomendacje, które zostały opublikowane na łamach Annals of Rheumatic Disease. Zalecenia te postaram się przybliżyć w poniższym artykule.

1. Zapalenie stawów charakteryzuje się obrzękiem stawów, z towarzyszącym bólem i ograniczeniem ruchomości zajętych stawów. Chory, u którego stwierdzono zapalenie stawów, powinien zostać skonsultowany przez reumatologa przed upływem 6 tygodni od pojawienia się objawów.

Obrzęk stawu, który pojawił się nagle i trwa krótko, i nie jest związany z przebytym urazem lub deformacją kostną, sugeruje rozpoznanie wczesnego zapalenia stawów. Objawami zwiększającymi prawdopodobieństwo trafności wstępnego rozpoznania zapalenia stawów są: zajecie conajmniej dwóch stawów oraz sztywność poranna trwająca 30 minut. Zajęcie stawów śródręczno-paliczkowych i/lub śródstopno-paliczkowych powinno zwiekszyć czujnośc lekarza, do którego zgłosił się chory.

Biorąc pod uwagę wyniki dostepnych badań wskazujące na fakt, że wcześniejsze rozpoczęcie prawidłowej terapii poprawia rokowanie chorych z zapaleniem stawów, zasadne jest jak najszybsze kierownie takich pacjentów do reumatologa.

2. Badanie fizykalne jest metodą z wyboru do wykrwania zapalenia maziówki. W przypadkach wątpliwych pomocne mogą być badania obrazowe, do których należą badanie usg z wykorzystaniem techniki PowerDoppler i rezonans magnetyczny.

Należy podkreslić, że zespół ekspertów jednomyślnie uznał badanie fizykalne za złoty standard w wykrywaniu zapalnia błony maziowej. Nie oznacza to, że badania obrazowe nie pozwalają na stwierdzenie zapalenia błony maziowej. Charakteryzują się one nawet większą czułością niż badanie fizykalne, ale pełnią one tylko rolę pomocniczą. 

Dostępne wyniki badań wykazały, że usg stawów z wykorzystaniem techniki PowerDoppler pozwla na ocenę zapalenia błony maziowej stawu kolanowego, z większą czułością niż badanie fizykalne, poprzez ocenę grubości i stopnia przekrwienia maziówki. Brak natomiast odpowiednio licznych badań nad przydatnością tych technik w ocenie zapalenia drobnych stawów rąk i stóp.  Ilośc badań oceniających przydatność usg we wczesnym zapaleniu stawów jest również ograniczona.

Przeprowadzone badania wykazały, że również rezonans magnetyczny charakteryzuje się wyższą czułościa w wykrywaniu zapalenia błony maziowej niż badanie fizykalne. Ponadto stwierdzono, że niektóre ze stwierdzanych zmian (np.: zapalenie błony maziowej, obrzęk kości i nadżerki kostne) mogą być pomocne w prrognozowaniu przebiegu choroby. Ograniczeniem tej metody diagnostycznej jest fakt, że obrzęk kości i cechy zapalenia maziówki sa stwierdzane także u zdrowych osób.

3. Wykluczenie schorzeń innych niż reumatoidalne zapalenie stawów wymaga przeprowadzenia dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego. Postępowanie diagnostyczne powinno obejmować conajmniej nastepujące badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, ocenę aktywności transaminaz oraz oznaczenie miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

Diagnostyka różnicowa wczesnego zapalenia stawów wymaga wykluczenia schorzeń, których objawem może być zapalenie stawów, a które wymagaja odmiennego postepowania terapeutycznego niż wczesne niezróżnicwoane zapalenie stawów. Eksperci zalecają wykonanie badń, których celem jest wykluczenie m.in. tocznia rumieniowatego trzewnego, reaktywnego zapalenia stawów, infekcyjnego zapalenia stawów i zapalenia stawów w przebiegu krystalopatii. W związku z tym poza oceną morfologii krwi obwodowej, badania ogólnego moczu, aktywności transaminaz oraz miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), celowe może być wykonanie doatkowych badań laboratoryjnych, do których należą m.in. oznaczenie stężenie kwasu moczowego w surowicy, oraz badania serologiczne w kierunku choroby z Lyme i zakażenia parvowirusami, i wirusami zapalenia wątroby typu B i C.

4. U wszystkich chorych skierowanych do reumatologa z powodu wczesnego zapalenia stawów w celu oszacowania ryzyka rozwoju rzs należy określić ilość bolesnych i obrzękniętych stawów, ocenić RTG zajętych stawów, oraz wykonać następujące badania laboratoryjne: OB, CRP, miano czynnika reumatoidalnego i miano przeciwciał antycytrulinowych.

Po wykluczeniu schorzeń innych niż rzs, kolejnym krokiem powinna być ocena indywidualnego ryzyka przekształcenia wczesnego zapalenia stawów w reumatoidalne zapalenie stawów. Etap ten jest kluczowy, gdyż pozwala na ustalenie najwłaściwszej, dobranej indywidualnie strategii terapeutycznej.

Na podstawie licznych badań wykazano, że obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgM lub IgA i przeciwciał antycytrulinowych, wysokie wartości OB lub CRP, oraz wczesna obecność nadżerek kostnych stwierdzanych w badaniu rtg są niezależnymi czynnikami ryzyka progresji radiologicznej. Ilość obrzękniętych stawów koreluje lepiej z postępem destrukcji stawowej niż ilość bolesnych stawów. Badania genetyczne pozwoliły na wyodrębnienie genów związanych z gorszym rokowaniem i agresywnym przebiegiem zapalenia stawów. Należą do nich HLA-DRB1*0401 i DRB1*0404. Analizy populacyjne wykazały natomiast związek pomiędzy paleniem papierosów a ryzykiem rozwoju rzs.

5. W przypadku stwierdzenia wysokiego ryzyka rozwoju reumatoidalengo zapalenia stawów należy tak szybko jak to możliwe rozpocząć terapię lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCH), nawet jeśli chory nie spełnia kryteriów klasyfikacyjnych dla RZS wg ACR.

Wczesne zapalenie stawów jest zazwyczaj niezróżnicowane, a kryteria klasyfikacyjne dla RZS wg Acr mają niską wartość predykcyjną we wczesnym zapaleniu stawów. W związku z tym istnieje konieczność rozpoczęcia właściwej terapiii lekami LMPCH zanim chory spełnia kryteria klasyfikacyjne dla RZS. Wczesne włączenie do leczenia LMPCH poprawia rokowania chorych co do zachowania sprawności oraz spowalnia postęp zmian radiologicznych. Ponadto wyniki meta-analizy obejmującej 1435 pacjentów wskazują, że czas jaki dzieli rozpoczęcie terapii od wystąpienie pierwszych objawów decyduje o odpowiedzi na LMPCH.

6. Chory powinien być poinformowany o czynnikach prognostycznych i planowanym postępowaniu terapeutycznym.

7. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być stosowane u chorych z nsilonymi objawami zapalenia stawów po dokonaniu oceny ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów wykazano przewagę klasycznych NLPZ oraz selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2) nad lekami wykazującymi tylko działanie analgetyczne. NLPZ zmniejszają nasilenie dolegliwości stawowych, obrzęk stawów i aktywnośc choroby. Podejmując decyzję o ich stosowaniu nie można jednak zapominać o ich działaniach niepożądanych. Klasyczne NLPZ zwiększają ryzko krwawienia do przewodu pokarmowego. Zastępowanie ich selektywnymi inhibitoramiCOX-2 lub stosowanie łacznie z inhibitorami pompy protonowej zmniejsza ryzyko powikłąń gastrologicznych. Kolejne ważne działania niepożądane są związne z nefrotoksycznością NLPZ oraz zwiększaniem przez nie ryzyka powikłąń sercowo-naczyniowych.  Biorąc powyższe fakty pod uwagę stosawanie NLPZ należy w miarę możliwości ograniczać do krótkotrwałych terapii, a przed ich właczeniem ocenić dokładnie czynnika ryzyka wystąpienia powikłań ich stosowania.

8. Glikokortykosterydy stosowane ogólnoustrojowo zmniejszają ból i obrzęk stawów, i mogą być stosowane przejściowo jako element leczenia wspomagającego w połączeniu z LMPCH. Iniekcje dostawowe glikokortykosterydów należy rozważyć w celu zmniejszenia lokalnych dolegliwości.

Analiza opublikowanych badań wykazała, że glikokortykosterydy stosowane ogólnoustrojowo w połączeniu z LMPCH zmniejszają ból i obrzęk stawów zarówno u pacjentów z wczesnym zapaleniem stawów, jak i z ustalonym rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów, oraz prawdopodobnie przyczyniają się do spowolnienia progresji zmian radiologicznych u tych chorych. Brak jednak reprezentatywnych badań nad zastosowaniem glikokortykosterydów we wczesnym niezróżnicowanym zapaleniu stawów. Zalecając w terapii kombinowanej glikokortykosterydy w połączeniu z LMPCH należy pamiętać, o możliwie jak najszybszym zredukowaniu dawki glikokortykosterydów, gdyż ich długotrwałe stoswanie prowadzi do licznych powikłań, m.in. do otyłości, insulinooporności, nadciśnienia i osteoporozy.

Iniekcje dostawowe glikokortykosterydów działają lokalnie objawowo. Brak jest jednak danych, które pozwoliłyby na udzielenie odpowiedzi na pytanie czy wpływają one na przebieg zapalenia stawów.

9. Wśród LMPCH metotreksat uważany jest za lek podstawowy i jeśli nie ma przeciwskazań powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w grupie chorych z podwyższonym ryzykiem rozwoju nadżerkowego zapalenia stawów.

Metotreksat w porówaniu do innych LMPCH charakteryzuje się wysoką skutecznością przy dobrym profilu bezpieczeństwa. Poza tym metotreksat był pierwszym klasycznym LMPCH o udowodnionym spowalniającym wpływie na postęp zmian radiologicznych. Ostatnio przeprowadzone badania kliniczne z lekami hamującymi aktywność TNFα wykazały, że metotreksat stosowany w monoterapii jest niemal tak skuteczny jak leki biologiczne w leczeniu chorych z wczesnym agresywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Za kluczową rola metotreksatu w terapii rzs przemawia również fakt, że może on być stosowany w terapii kombinowanej z lekami biologicznymi.

10. Głównym celem leczenia wczesnego zapalenia stawów jest osiągnięcie remisji.

Głównym celem leczenia wczesnego zapalenia stawów jest jak najszybsze osiągnięcie remisji. Przeprowadzone ostatnio badania wykazują, że wczesne rozpoczęcie intensywnej wielolekowej terapii opartej na LMPCH pozwla na szybsze niż monoterapia osiągnięcie trwałej remisji oraz spowolnienie zmian radiologicznych w grupie chorych z agresywnym wczesnym zapaleniem stawów. Biorąc pod uwagę stosunek bezpieczeństwo i koszty farmakoterapii, w grupie chorych na łagodną lub średnio ciężką postać zapalenia stawów wskazane jest rozpoczęcie leczenia od monoterapii metotreksatem.

Decyzje o zmianie  schematu terapeutycznego powinny być podejmowane w oparciu o aktywnośc choroby i ewentualne wystąpienie działań niepożądanych.

11.  Leczenie niefarmakologiczne (m.in. fizyko- i kinezyterapia) ma znaczenie pomocnicze.

12.  Monitorowanie aktywności choroby powinno obejmować ocene ilości bolenych i obrzękniętych stawów, ocenę ogólnej aktywności choroby przez lekarza i bacjenta, oznacznie OB i CRP. Aktywność zapalenia stawów powinna być oceniana co 1-3 miesiące dopóki nie zostanie osiągnięta remisja. RTG rąk i stóp w celu oceny zmian strukturalnych nalezy wykoanywać co 6-12 miesięcy podczas pierwszych lat trwania choroby.

Stwierdzono, że regularne monitorwanie aktywności choroby m.in. przy pomocy wskaźników DAS24 i DAS44 zwiększa skuteczność terapii i poprawia rokowanie co do postępu choroby. Aktywność zapalenia stawów powinna być oceniana co 1-3 miesiące dopóki nie zostanie osiągnięta remisja, gdyż umożliwia to optymalizacje terapii i przyspiesza osiągnięcie remisji.

RTG rąk i stóp w celu oceny zmian strukturalnych należy wykoanywać co 6-12 miesięcy podczas pierwszych lat trwania choroby, mając na uwadze fakt, iż 80% nadżerek powstaje w ciągu pierwszych 2 lat trwania rzs.

Kolejność, w jakiej przedstawiono zalecenia, nie jest odzwierciedleniem ich wagi. Formuujący je eksperci uznali, że są one równoważne.  

„Przegląd Reumatologiczny” 2007, nr 5 (17), s. 9.