Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
  • Prof. Piotr Wiland <br> dr n. med. Ewa Morgiel

    Prof. Piotr Wiland
    dr n. med. Ewa Morgiel

    Inhibitory JAK spojrzenie w przyszłość farmakoterapii chorób reumatycznych



  • Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Prof. dr hab. Ewa Kontny

    Patomechanizm zapalny w rzs z uwzględnieniem punktu uchwytu leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych

  • dr Patryk Woytala

    dr Patryk Woytala

    Autoimmunologiczna choroba ucha wewnętrznego



Dr n. med. Marcin MILCHERT

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych PUM w Szczecinie

 

 

Postępowanie w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic i polimialgii reumatycznej

 

Wytyczne British Society for Rheumatology i British Health Professionals in Rheumatology z 2010 roku.

  

 

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (OlZT), jest zapaleniem dużych tętnic: aorty i jej głównych gałęzi, a zwłaszcza zewnątrzczaszkowych gałęzi tętnicy szyjnej. Jest uważane za najczęstsze zapalenie naczyń. Polimialgia reumatyczna (PR) jest chorobą bardzo rzadko występującą przed 50. r.ż., charakteryzującą się bólem i sztywnością w obrębie obręczy barkowej, biodrowej i szyi. Jest uważana za najczęstszą przyczynę przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami (GKS). Obie choroby były już wielokrotnie opisywane [1, 2, 3, 4 ,5]. Potrzeba popularyzowania wiedzy na ich temat jest jednak nadal aktualna. Wciąż brakuje bowiem obiektywnych badań ułatwiających rozpoznanie PR, a inwazyjna diagnostyka OlZT jest w praktyce rzadko wykonywana. Pomimo rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych rozpoznanie PR i w dużym stopniu również OlZT opiera się w dalszym ciągu przede wszystkim na obrazie klinicznym i wykluczeniu innych chorób. Brak obiektywnych badań może powodować niepewność diagnostyczną, tym bardziej że obraz kliniczny wymaga różnicowania między innymi z chorobami nowotworowymi. Z drugiej strony wczesne włączenie odpowiedniego leczenia poprawia rokowanie w OlZT [6].

 

Zasady postępowania w PR i OlZT wymagają jasnego i przejrzystego sprecyzowania. Te warunki spełniają sformułowane w 2010 r. wytyczne British Society for Rheumatology (BSR) i British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) co do postępowania w OlZT [7] i PR [8]. Opracował je zespół reumatologów z 9 brytyjskich ośrodków pod przewodnictwem Bhaskara Dasgupty. Wytyczne mają charakter opinii ekspertów. Podsumowują one aktualny stan wiedzy na temat diagnostyki i leczenia PR i OlZT. Ich adresatami są nie tylko lekarze reumatolodzy. Podkreślono jednak, że chory z podejrzeniem OlZT wymaga skierowania do specjalisty oraz wymieniono, w jakich sytuacjach jest to wymagane przy podejrzeniu PR.

 

Jako zasadniczy cel autorzy postawili sobie propagowanie wczesnego i trafnego rozpoznawania obu chorób, z naciskiem na wczesne włączanie leczenia oraz zapobieganie utracie wzroku w OlZT.

 

Po zapoznaniu się z opiniami ekspertów nasuwają się dwa ogólne wnioski. Widać rozszerzanie wskazań do wykonywania badań obrazowych oraz nadzieję na ich większą rolę w diagnostyce. Autorzy promują próby wczesnego włączania leków immunosupresyjnych w nawrotach PR i OlZT. To zalecenie grupy ekspertów ilustruje dużą potrzebę wprowadzania leków innych niż GKS.

 

 

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Do rozpoznania OlZT używane są często kryteria klasyfikacyjne ACR (American College of Rheumatology) oparte na obrazie klinicznym, przyspieszonym OB oraz zmianach histopatologicznych w tętnicy skroniowej powierzchownej [9]. W definicji zaproponowanej w Chapel Hill podkreśla się, że istotą choroby jest zapalenie aorty i jej gałęzi. Autorzy wytycznych nie podają jednak, których kryteriów czy definicji należy wg nich używać do postawienia rozpoznania, i ograniczają się do podania najważniejszych objawów. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest chorobą niejednorodną, o rozmaitych manifestacjach. W nowych doniesieniach na temat OlZT przedstawiane są propozycje wyróżnienia nieklasycznych postaci choroby, o odmiennym obrazie klinicznym, takich jak: zapalenie aorty, zajęcie tętnic o innych, nietypowych lokalizacjach, uogólniona reakcja zapalna, zapalenie naczyń przebiegające pod maską PR. Te postaci wymykają się tradycyjnie stosowanym kryteriom i definicjom.

 

 

Objawy

Dasgupta i wsp. [7] zestawili i krótko przedstawili najważniejsze objawy OlZT. Dużo miejsca poświęcono różnym cechom zajęcia narządu wzroku, ponieważ zwrócono uwagę na to, że należy wcześnie zapobiegać powikłaniom związanym z utratą widzenia. Jako istotny objaw wymieniono podwójne widzenie, również w wytycznych poświęconych PR. Podkreślono też znaczenie występowania chromania żuchwy oraz obecności zmian w badaniu palpacyjnym tętnicy skroniowej. We wcześniejszych badaniach wykazano, że te trzy objawy są istotnym predyktorem utraty wzroku. Zauważono, że zaburzenia widzenia mogą manifestować się również przejściową utratą widzenia, ograniczeniem pola widzenia, neuropatią niedokrwienną nerwu wzrokowego, zajęciem tętnicy środkowej siatkówki. W badaniu chorych zalecono zwrócenie uwagi także na:

  • ból głowy o ostrym początku, często zlokalizowany jednostronnie w okolicy skroniowej,
  • tkliwość skóry głowy,
  • chromanie żuchwy lub języka,
  • porażenie nerwów czaszkowych,
  • chromanie kończyn,
  • inne objawy zajęcia dużych tętnic, takie jak obecność szmerów przy osłuchiwaniu naczyń, różnice w wysokości ciśnienia tętniczego lub brak symetryczności tętna na kończynach,
  • objawy PR.

 

 

Diagnostyka obrazowa

W OlZT, poza biopsją tętnicy skroniowej, brakuje obiektywnych badań pomocnych w diagnostyce i monitorowaniu choroby. Dasgupta i wsp. [7] wymieniają badania obrazowe w OlZT jako obiecujący przedmiot badań naukowych i dużą nadzieję na przyszłe zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu. To stanowisko autorów jest dość tradycyjne. Podają oni, że ograniczeniem badania ultrasonograficznego (USG) metodą Dopplera jest wymagane duże doświadczenie i dobre przeszkolenie lekarzy wykonujących badanie. Ta metoda ma jednak dobrze udokumentowane znaczenie w rozpoznaniu zmian w tętnicy skroniowej powierzchownej. Swoistość diagnostyczna objawu „halo” sięga 100%, choć występuje on dość rzadko [10]. Schmidt i wsp. [11] wykazali dużą częstość zajęcia tętnic ramiennych, pachowych i podobojczykowych w przebiegu OlZT. Aschwanden i wsp. [12] niedawno opisali częste występowanie zmian również w innych tętnicach, np. kończyn dolnych, w tętnicy szyjnej wspólnej. Badania obrazowe nie znalazły do tej pory miejsca w kryteriach klasyfikacyjnych OlZT. Definicja zaproponowana w Chapel Chill mówi jednak o zajęciu aorty, co pokrywa się z dużą częstością zapalenia aorty w OlZT ocenianego metodą tomografii komputerowej (TK) lub tomografii rezonansu magnetycznego (RM). W większości badań wynosi ono ok. 20% [13], [14]. Autorzy wytycznych zalecają jednak wykonanie badania RM lub PET dużych naczyń jedynie w przypadku podejrzenia zajęcia lub powikłań z ich strony [15]. Podejrzenie zajęcia dużych naczyń jest według nich usprawiedliwione w przypadkach OlZT opornych na tradycyjnie stosowane leczenie.

 

Mimo coraz większych nadziei na szersze zastosowanie nieinwazyjnych badań obrazowych nadal utrzymano zalecenie, by rozważyć wykonywanie biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej w każdym przypadku podejrzenia OlZT.

 

 

Leczenie

Zalecenia dotyczące leczenia oparto na stratyfikacji ryzyka powikłań (siła zalecenia C). Według autorów, jest ono w OlZT na tyle duże, że w każdym przypadku podejrzenia choroby należy niezwłocznie włączyć leczenie dużymi dawkami GKS. W przypadku objawów postępującej utraty wzroku lub nagłej utraty widzenia należy zastosować leczenie pulsami metyloprednizolonu (500–1000 mg przez 3 dni), a następnie kontynuować doustne podawanie GKS. W przypadku utraty wzroku w jednym oku zaproponowano stosowanie 60 mg prednizolonu doustnie w celu zapobiegania wystąpieniu go w drugim oku. W pozostałych przypadkach podejrzenia niepowikłanego OlZT, które diagnozowano u chorych bez zaburzeń widzenia i bez chromania żuchwy, zalecono podawanie 40–60 mg prednizolonu doustnie. Równolegle z włączeniem leczenia zalecono przeprowadzenie biopsji tętnicy skroniowej powierzchownej, ocenę okulistyczną oraz przekazanie pod opiekę specjalistyczną. Przy braku potwierdzenia podejrzenia OlZT należy odstawić GKS w ciągu 2 tygodni. Redukowanie dawki GKS w przypadku potwierdzonego OlZT można rozpocząć dopiero pod warunkiem ustąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz po normalizacji wyników badań laboratoryjnych sugerujących aktywną chorobę.

 

Utrzymano zalecenie stosowania proponowanego wcześniej schematu redukowania dawek GKS w OlZT:

  • utrzymanie początkowej dawki 40–60 mg prednizolonu do czasu poprawy, ale przez co najmniej 3–4 tygodnie,
  • zmniejszanie dawki o 10 mg co 2 tygodnie do osiągnięcia 20 mg na dobę,
  • redukowanie dawki o 2,5 mg prednizolonu co 2–4 tygodnie do osiągnięcia 10 mg na dobę,
  • następne próby zmniejszenia dawki powinny wynosić 1 mg prednizolonu co 1–2 miesiące pod warunkiem braku nawrotu choroby.

 

Z leków dodatkowych zalecono rozważenie włączenia kwasu acetylosalicylowego w małej dawce (siła zalecenia C). Istnieją pewne dowody na korzystny wpływ tego leku [16].

 

Monitorowanie i leczenie nawrotów

W monitorowaniu leczenia zaproponowano kierowanie się objawami klinicznymi oraz obecnością podwyższonych parametrów ostrej fazy (siła zalecenia C). Pomimo świadomości braku związku pomiędzy obecnością i powikłaniami zapalenia naczyń a objawami klinicznymi, stężeniem CRP i szybkością OB brak jest innych, lepszych parametrów służących do oceny aktywności OlZT. W wytycznych podkreślono jednak, że zaostrzenie choroby może wystąpić przy braku podwyższenia parametrów ostrej fazy.

 

W przypadku nawrotu bólu głowy zalecono powrót do poprzednio stosowanej skutecznej dawki GKS. Przy cechach nawrotu choroby pod postacią chromania żuchwy zaproponowano zastosowanie 60 mg prednizolonu na dobę. W przypadku pojawienia się zaburzeń widzenia zalecono prednizolon w dawce 60 mg na dobę lub pulsy z metyloprednizolonu.

 

Wytyczne zalecają rozważenie dodatkowego wprowadzenia metotreksatu lub innego leku immunosupresyjnego w nawrotach choroby. We wcześniejszych doniesieniach udowodniono, że dołączenie do leczenia metotreksatu umożliwia zmniejszenie dawki skumulowanej GKS [17]. Nie zalecono stosowania leków biologicznych w OlZT, pomimo nadziei wiązanych z pojedynczymi doniesieniami na temat skuteczności etanerceptu [18].

 

 

Polimialgia reumatyczna

W wytycznych podkreślono, że w przeciwieństwie do OlZT, PR nie wymaga natychmiastowego włączenia leczenia. Za pierwszoplanowe zadanie przy podejrzeniu PR autorzy wytycznych uważają przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Polimialgia reumatyczna bywa mylnie utożsamiana z zespołem różnych, niespecyficznych objawów ze strony układu ruchu lub z niespecyficznymi objawami w przebiegu innych chorób. W wytycznych wymieniono trzy najważniejsze choroby wykluczające rozpoznanie PR: obecność czynnego zakażenia, choroby nowotworowej lub OlZT. Jako inne choroby wymagające wykluczenia wymieniono: inne choroby reumatyczne, zespoły bólowe pochodzenia polekowego, choroby endokrynologiczne, choroby neurologiczne. Objawy PR mogą występować w OlZT lub być zwiastunem progresji PR do OlZT. W związku z tym u każdego chorego z objawami PR zalecono, by w diagnostyce różnicowej zwrócić uwagę na objawy charakterystyczne dla OlZT.

 

Autorzy wytycznych nie zagłębiają się w dyskusję na temat tego, czy PR jest podtypem OlZT, czy oddzielną chorobą. Zajmują jednak bardzo praktyczne stanowisko: u pacjentów z objawami PR należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku OlZT (siła zalecenia C).

 

Rozpoznanie

Podobnie jak w przypadku OlZT autorzy nie zaproponowali zastosowania w diagnostyce żadnego ze stosownych do rozpoznawania zestawu kryteriów klasyfikacyjnych PR. Podali jednak cztery zasadnicze objawy PR, do których zaliczyli:

  • wiek powyżej 50. r.ż. i czas trwania objawów powyżej 2 tygodni,
  • obustronny ból mięśni i stawów obręczy barkowej lub biodrowej,
  • sztywność poranna trwająca dłużej niż 45 minut,
  • obecne wskaźniki ostrej fazy.

Według Dasgupty i wsp. [8] wstępne rozpoznanie powinno być uzupełnione o ocenę odpowiedzi na leczenie prednizolonem w dawce 15 mg na dobę. Za potwierdzenie diagnozy autorzy wytycznych uważają bardzo dobrą poprawę kliniczną w ciągu tygodnia oraz normalizację stężenia białek ostrej fazy w ciągu 4 tygodni. Brak spełnienia tych warunków powinien skłonić do pogłębienia diagnostyki różnicowej. Według autorów wytycznych chory z typową postacią PR, pod warunkiem dobrej odpowiedzi na leczenie i braku działań niepożądanych, może być objęty opieką wyłącznie lekarza rodzinnego. W przypadkach niepowodzenia terapii, takich jak uzyskanie niepełnej odpowiedzi na GKS lub brak powodzenia w redukowaniu ich dawki, zalecono jednak konsultację specjalistyczną. Z uwagi na częstą oporność na leczenie w praktyce będzie to dotyczyć znaczącej części chorych.

 

W wytycznych poruszono problem atypowych postaci PR. Autorzy wytycznych zalecają skierowanie takich chorych na konsultację specjalistyczną. Do postaci atypowych zaliczono wystąpienie choroby w wieku poniżej 60. r.ż. Część kryteriów klasyfikacyjnych podaje wiek 50, ainne 65 lat jako typowy dla wystąpienia PR [[19]]. Ustawienie granicy wieku, poniżej której chory wymaga konsultacji specjalistycznej, na 60. r.ż. może wynikać z tego, że u chorych młodszych PR częściej towarzyszy OlZT. Kolejną atypową postacią PR jest przebieg choroby z prawidłowym stężeniem parametrów ostrej fazy. Rozpoznanie w tych przypadkach jest możliwe pod warunkiem występowania charakterystycznego obrazu klinicznego i typowej odpowiedzi na leczenie. Do innych postaci atypowych zaliczono:

  • powolny rozwój objawów – powyżej 2 miesięcy,
  • brak zajęcia stawów barkowych,
  • brak sztywności w stawach o charakterze zapalnym,
  • znaczną utratę masy ciała, znaczny ból nocny i obecność objawów neurologicznych.

 

Leczenie

Tradycyjny schemat leczenia PR jest sprawdzony i powszechnie zalecany, w tym przez autorów wytycznych. Dasgupta i wsp. [8] ujęli go następująco:

  • 15 mg prednizolonu na dobę przez co najmniej 3 tygodnie,
  • następnie 12,5 mg prednizolonu na dobę przez co najmniej 3 tygodnie,
  • 10 mg prednizolonu na dobę przez co najmniej 4–6 tygodni,
  • potem zaleca się podejmowanie prób redukowania dawki o 1 mg prednizolonu co 4–8 tygodni.

 

Autorzy podkreślili jednak konieczność indywidualizacji tego schematu.

 

Monitorowanie i leczenie zaostrzeń

Przewlekły charakter choroby, z przedłużonym utrzymywaniem się stanu zapalnego, oraz długotrwałe stosowanie GKS mogą być powodem powikłań u chorych na PR. Autorzy wytycznych skoncentrowali się jedynie na problemie osteoporozy posteroidowej.

 

Kontrolna wizyta chorego powinna obejmować ocenę aktywności PR. Zalecono zwrócenie uwagi na pojawienie się nowych objawów świadczących o współistnieniu OlZT. Autorzy wytycznych wspomnieli o istotnym problemie utrzymywania się podwyższonych parametrów ostrej fazy, przy braku klinicznych cech aktywności choroby. Stwierdzili oni, że nieprawidłowe wyniki badań nie są same w sobie wskazaniem do kontynuowania terapii GKS. Brakuje jednak doniesień na temat znaczenia tego problemu, a autorzy wytycznych zalecają w tych przypadkach jedynie rozważenie rozszerzenia diagnostyki lub skierowanie chorych pod opiekę ośrodka specjalistycznego, z intencją indywidualizacji dalszego postępowania.

 

Nawrót choroby autorzy definiują jako ponowne pojawienie się objawów klinicznych. W takim przypadku należy powrócić do poprzednio stosowanej najmniejszej skutecznej dawki GKS. Włączenie leku modyfikującego przebieg choroby zalecane jest przy kolejnym nawrocie PR. Jako przykładowy lek jest wymieniany, podobnie jak w OlZT, metotreksat. W przypadku pojawienia się objawów OlZT należy niezwłocznie wdrożyć leczenie jak w OlZT.

 

 

Piśmiennictwo


1. Zimmermann-Górska I. Polimialgia reumatyczna – obraz kliniczny i zasady leczenia. Pol Arch Med Wewn, 2008, 118, 377–380.

 

2. Życińska K., Wardyn A., Życińska Z., Świtalski Z. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i zespół polireumatyczny- dwa oblicza tej samej choroby? Stand Med, 2003, 4, 791–795.

 

3. Milchert M., Brzosko M. Comment on „Polymyalgia rheumatica as the manifestation of unclassified aortitis”. Mod. Rheumatol., 2008, 18, 427–428.

 

4. Milchert M., Brzosko M. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. W: Reumatologia kliniczna, wydanie II, red. Brzosko M., Szczecin: Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, 2010, 211–214.

 

5.  Brzosko M. Polimialgia reumatyczna. W: Reumatologia kliniczna T. 2, Red. Zimmermann-Górska I., Warszawa: PZWL, 2008, 708–713.

 

6. Mazlumzadeh M., Hunder G.G., Easley K.A., et al. Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a double-blind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum, 2006, 54, 3310–3318.

 

7.  Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N., et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2010, 49, 1594–1597.

 

8. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan N. et al. BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford), 2010, 49, 186–190.

 

9. Hunder G.G., Arend W.P., Bloch D.A., Calabrese L.H., Fauci A.S., Fries J.F., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum, 1990, 33, 1065–1067.

 

10. Maldini C., Dépinay-Dhellemmes C., Tra T.T., et al. Limited value of temporal artery ultrasonography examinations for diagnosis of giant cell arteritis: analysis of 77 subjects. J Rheumatol, 2010, 37, 2326–2330.

 

11. Schmidt W.A., Seifert A., Gromnica-Ihle E., Krause A., Natusch A. Ultrasound of proximal upper extremity arteries to increase the diagnostic yield in large-vessel giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 2008, 47, 96–101.

 

12. Aschwanden M., Kesten F., Stern M., et al. Vascular involvement in patients with giant cell arteritis determined by duplex sonography of 2x11 arterial regions. Ann Rheum Dis, 2010, 69, 1356–1359.

 

13. Narvaez J., Narvaez J.A., Nolla J.M., Sirvent E., Reina D., Valverde J. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: usefulness of vascular magnetic resonance imaging studies in the diagnosis of aortitis. Rheumatology (Oxford), 2005, 44, 479–483.

 

14. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 76, E43–86.

 

15.  Nuenninghoff D.M., Hunder G.G., Christianson T.J., McClelland R.L., Matteson E.L. Incidence and predictors of large-artery complication (aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large-artery stenosis) in patients with giant cell arteritis: a population-based study over 50 years. Arthritis Rheum, 2003, 48, 3522–3531.

 

16. Lee M.S., Smith S.D., Galor A., Hoffman G.S. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum., 2006, 54, 3306–3309.

 

17.  Mahr A.D., Jover J.A., Spiera R.F. et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum, 2007, 56, 2789–2797.

 

18.  Kreiner F., Galbo H. Effect of etanercept in polymyalgia rheumatica: a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther, 2010, 12, R176.

 

19. Bird H.A., Leeb B.F., Montecucco C.M., et al. A comparison of the sensitivity of diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis, 2005, 64, 626–629.

 

 

 

» Konferencje

  • IV Forum Reumatologiczne

    IV Forum Reumatologiczne

    IV Konferencja
    "Forum Reumatologiczne - 2019"

    Hotel Almond, ul. Toruńska 12

    28–29 czerwca 2019 r. Gdańsk

    » zobacz więcej
  • VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019

    "VII Krajowe Spotkania Reumatologiczne - 2019"

    Toruń

    20–21 września 2019 roku

    » zobacz więcej

» Współpraca

The Journal of Rheumatology

The Journal of Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Clinical Rheumatology

International Journal of Clinical Rheumatology
» zobacz więcej

International Journal of Rheumatic Diseases

International Journal of Rheumatic Diseases
» zobacz więcej
Opinie ekspertów | Temat miesiąca | Wykłady | Numer bieżący | Konsultacje w reumatologii | Numery archiwalne | Redakcja | Prenumerata | Czytelnia | Praktyka lekarska | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne