Oprac. dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

I. Skuteczność dożylnych wlewów immunoglobulin w leczeniu zespołu Churg-Strauss

Zespół Churg – Strauss należy do grupy martwiczych zapaleń naczyń małego i średniego kalibru. Na obraz kliniczny zespołu składają się : astma oskrzelowa, eozynofilia i układowe zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofili (ANCA).

„Złotym standardem” postępowania jest terapia skojarzona glikokortykosterydami i cytostatykami, która w większości przypadków pozwala kontrolować chorobę. Niestety u około 50% pacjentów pomimo leczenia dochodzi w ciągu dwóch lat od uzyskania remisji do nawrotu choroby, czemu towarzyszy zwiększona śmiertelność w tej grupie chorych. Ponadto u ponad 95% pacjentów z zespołem Churg-Strauss dochodzi do rozwoju neuropatii obwodowej. Kwestia właściwej terapii tego zespołu chorobowego po dzień dzisiejszy pozostaje nierozwiązana.

Autorzy artykułu porównują efektywność „tradycyjnej” terapii z terapią kombinowaną, w której dołączono do leczenia immunoglobuliny i plazmaferezę. Opisano 18 chorych z rozpoznanym zespołem Churg-Strauss. Wszyscy oni otrzymywali „standardowe” leczenie, na które składał się prednizolon (w dawce 1mg/kg m.c./dzień przez 1 miesiąc z następczą stopniową redukcja dawki) oraz w ciężkich przypadkach cyklofosfamid (2mg/kg m.c./dzień przez 6 miesięcy). U 9 chorych zastosowano ponadto plazmaferezę z dożylnymi wlewami immunoglobulin (6 cykli w odstępach miesięcznych, a następnie 3 cykle w odstępach 2-miesięcznych). Plazmaferezę wykonywano w dniu 1.,3. i 5. każdego miesiąca wg schematu 50ml/kg m.c. podając wymiennie 4% roztwór ludzkich albumin. Immunoglobuliny podawano w dawce 1g/kg m.c. z prędkością 5g/godz. w dniu 6. i 7.  U wszystkich chorych w trakcie leczenia oraz podczas 3 letniej obserwacji oceniano aktywność choroby (BVAS – Brimingham vasculitis activity score; skala oceny aktywności zapalenia naczyń z Brimingham), współczynnik uszkodzenia (modified Ramkin score; zmodyfikowana skala Ramkina), CRP, eozynofilię, EMG-ENG oraz wykonano densytometrię.

Po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia wszyscy chorzy otrzymujący immunoglobuliny, oraz 4 chorych z grupy kontrolnej (leczonej „standardowa”) znajdowało się w remisji. Po 3 latach obserwacji stwierdzono istotną staytystycznie różnicę pomiędzy obydwoma grupami w zakresie ocenianych parametrów (BVAS, współczynnik uszkodzenia, CRP, eozynofilia, dzienna dawka prednizolonu). Ponadto zaobserwowano, że w grupie leczonej immunoglobulinami istnieje mniejsza tendencja do nawrotów oraz rzadziej występuje osteoporoza.

Danieli M. G. i wsp. Long term effectiveness of intravenous immunoglobulin in Churg-Strauss syndrome.Ann Rheum Dis 2004; 63: 1649-1654.

II. Leflunomid na sulfasalazynę: razem czy osobno?

Celami współczesnej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów są kontrolowanie aktywności choroby, łagodzenie objawów, zachowanie sprawności fizycznej, optymalizacja jakości życia i spowolnienie postępu destrukcji stawów, a ideałem byłoby osiągnięcie całkowitej remisji. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD) maja potencjalne możliwości minimalizowania lub zapobiegania destrukcji stawów co sprzyja zachowaniu sprawności fizycznej chorych. Wiadomo, że do nieodwracalnego uszkodzenia stawów i powstania nadżerek dochodzi bardzo wcześnie, zazwyczaj w ciągu pierwszych dwóch lat trwania choroby i dlatego zalecane jest wczesne włączanie do terapii leków z grupy DMARD. Korzyści wynikające z takiego postępowania zostały potwierdzone przeprowadzonymi ostatnio metaaanalizami. Niestety długość stosowania terapii lekami z grupy DMARD jest często limitowana faktem zaprzestania przez chorego systematycznego leczenia z powodu nieskuteczności stosowanej terapii lub pojawiających się działań niepożądanych. Najnowszym lekiem z tej grupy, z którym wiązano ogromne nadzieje, jest leflunomid. Niestety przeprowadzone dotychczas badania kliniczne wykazały, że nie wszyscy chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów odpowiadają na leczeniem tym lekiem. Fakt ten stał się punktem wyjścia do zaplanowania przedstawionego w tym artykule badania RELIEF.

RELIEF (Rheumatoid arthritis Evaluation of Leflunomid further Insights into its Efficacy) jest trwającym 48 tygodni wieloośrodkowym badaniem klinicznym przebiegającym w dwóch etapach. Etap pierwszy (24 tygodnie) to faza otwarta, w której wszyscy chorzy (968 osób) otrzymują leflunomid w dawce 20mg dziennie. W drugiej, podwójnie ślepej fazie (24 tygodnie) chorzy, którzy nie odpowiedzieli na leczenie leflunomidem (106 osób)zostali podzieleni na dwie grupy: w pierwszej otrzymywali leflunomid w dawce 20mg dziennie i sulfasalzynę w dawce 2 g dziennie, a w drugiej placebo i sulfasalazynę 2 g dziennie. Uzyskane wyniki wskazują na fakt, że stosowanie terapii skojarzonej leflunomid + sulfasalzyna jest korzystniejsze niż zmiana monoterapii leflunomidem na monoterapię sulfasalzyną, jedna ze względu na niewielką liczebność grup wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań z udziałem większej ilości chorych.

Dougados M. i wsp. When a DMARD fails, should patients switch to sulfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide? Ann Rheum Dis 2005; 64: 44-51.