Dr hab. n. med. Krystyna KSIĘŻOPOLSKA-ORŁOWSKA

Mgr Beata ŻUK

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej nstytut Reumatologii w Warszawie

Rehabilitacja dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów

Ma ona na celu zapobieganie następstwom wynikającym ze zmian destrukcyjnych w narządzie ruchu oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Rehabilitacja (wg prof. W. Degi) jest procesem medyczno-społecznym, w którym dąży się do zapewnienia osobom niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności społecznej, bezpieczeństwa społecznego i zadowolenia.

Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i najkrótszym czasie, aby odbudować zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym, a tym samym poprawić jakość życia i zwolnić postęp utraty samodzielności. U dzieci dodatkowo niezwykle ważne są umożliwienie nauki, odpowiedni dobór zawodu, a w przyszłości stworzenie odpowiedniego stanowiska pracy zawodowej.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) należy do chorób zapalnych o podłożu immunologicznym o różnym obrazie i przebiegu klinicznym. Występuje u dzieci przed 16. rokiem życia i przebiega w trzech postaciach: nielicznostawowej, wielostawowej i uogólnionej. Każda z tych postaci charakteryzuje się różnym zakresem zajęcia układu kostno-stawowo-mięśniowego.

Taktyka rehabilitacji jest uwarunkowana cechami klinicznymi choroby, takimi jak: postępujący charakter choroby z wielomiejscową lokalizacją zmian o różnym zaawansowaniu destrukcji, ból, trudność akceptacji własnego kalectwa i trudności w integracji z otoczeniem (rodzinnym i społecznym).

Niezwykle ważne jest szybkie podjęcie rehabilitacji po rozpoznaniu choroby, gdyż we wczesnym okresie, gdy istnieją jedynie zmiany funkcjonalne, usprawnianie pozwoli na opóźnienie zmian strukturalnych. Odpowiednie ukierunkowanie rehabilitacji, nawet w procesie zapalnym trwającym od kilku lat, pozwoli stworzyć właściwe stereotypy kompensacyjne, umożliwiające przy zaawansowanych zmianach destrukcyjnych na niezależność i samodzielność. MIZS należy do chorób niosących ryzyko powstania trwałych dysfunkcji w obrębie narządu ruchu.

U dzieci z MIZS w okresie zaostrzenia choroby obserwuje się: obrzęk (tkanki miękkie okołostawowe), wysięk w obrębie stawu i jego ocieplenie, ograniczenie zakresu ruchów, ból o różnym stopniu nasilenia związany z wykonywaniem ruchu zarówno czynnego, jak i biernego. We wczesnym okresie choroby obserwuje się niesymetryczne zajęcie dużych stawów obwodowych, zaniki mięśni tonicznych, przykurcze fazowych oraz często trudną do werbalnego określenia przez dziecko sztywność poranną.

Dominującym objawem zapalenia stawów jest ból. Dzieci rzadko skarżą się na ból stawów, dlatego jest on często lekceważony. Dzieci zazwyczaj sygnalizują ból agresywnym zachowaniem, niepokojem podczas snu oraz zmianą postawy ciała. Brak obciążania stawu zajętego procesem zapalnym prowadzi do powstania i utrwalania nieprawidłowej postawy ciała podczas wszystkich czynności dnia codziennego. Nieświadome powtarzanie tych zachowań powoduje wytworzenie nieprawidłowych wzorców ruchowych, które z czasem nie będą się poddawać biernej korekcji i doprowadzą do deformacji. Zmiany zakresu ruchów jednego stawu mogą prowadzić wtórnie do dysfunkcji sąsiednich stawów, nieobjętych procesem chorobowym, co należy uwzględnić podczas oceny funkcjonalnej dziecka.

Celem rehabilitacji w przebiegu MIZS u dzieci jest zapobieganie następstwom wynikającym ze zmian destrukcyjnych w narządzie ruchu oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. W zależności od cech klinicznych i aktywności choroby, stopnia destrukcji oraz wieku dziecka ustala się plan usprawniania leczniczego. Rehabilitacja wymaga kompleksowego wykorzystania metod i środków fizjoterapeutycznych z rozłożeniem jej na róże etapy.

We wczesnym stadium choroby u dzieci zapaleniem objęte są duże stawy, np. kolano, rzadziej zmiany dotyczą drobnych stawów rąk i stóp. Kolano jest bolesne podczas wykonywania ruchu (ból nasila się podczas schodzenia ze schodów), ucieplone, ma poszerzone obrysy w wyniku obrzęku lub/i wysięku w jamie stawowej. Reakcją obronną organizmu na ból kolana jest jego odruchowe ustawienie w zgięciu, a goleni w rotacji zewnętrznej. Stopa kompensacyjnie ustawiona jest w zgięciu podeszwowym, często z przywiedzeniem przodostopia. Zaburzenie funkcji stawu kolanowego (ograniczenie wyprostu) powoduje skrócenie i osłabienie mięśni zginaczy stawu biodrowego i mięśni tylnych stabilizatorów kolana; prowadzi ono z czasem do dysfunkcji w układzie biodrowo-miedniczno-lędźwiowym. Długo utrzymujące się zapalenie błony maziowej i wysięk w stawie kolanowym stymulują chrząstkę wzrostową i są przyczyną zwiększenia długości bezwzględnej kończyny. Brak wyrównania długości kończyn oraz utrwalanie nieprawidłowych wzorców chodu mogą prowadzić do przykurczu więzadła krzyżowego przedniego, tylnej części torebki stawowej i mięśni zginaczy. Powstała deformacja, określana jako „rzekoma koślawość kolana” ma wpływ na powstawanie poważnych zaburzeń w narządzie ruchu rozwijającego się organizmu dziecka.

MIZS wymaga od zespołu rehabilitacyjnego ścisłej współpracy z reumatologiem prowadzącym leczenie dziecka. Na efekty kinezyterapii, fizykoterapii mają wpływ terapia farmakologiczna i ogólny stan zdrowia pacjenta. W przypadku nasilenia objawów zapalenia w stawie kolanowym, manifestującego się wysiękiem, często konieczna jest ewakuacja nagromadzonego płynu i podanie steroidu do stawu. Takie kompleksowe działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe wpływa na możliwość świadomego współdziałania dziecka w procesie terapeutycznym.

Rehabilitację rozpoczyna się po dokładnej analizie funkcjonalnej, szczególnie w obrębie kończyn dolnych. Badanie powinno się odbywać w warunkach dających dziecku poczucie bezpieczeństwa i budzących jego zaufanie (np. w obecności rodziców). Ułożenie właściwego programu usprawniania wymaga umiejętności analizy patomechanicznej zmienionych zapalnie stawów, rozróżnienia pierwotnych (zapalenie) i wtórnych (przeciążenie) zaburzeń. Obserwacji dokonuje się już podczas rozbierania dziecka. Należy zwrócić uwagę na jego sposób siedzenia, zdejmowania rajstop, skarpetek. Ból i ograniczenie ruchów wyraża grymas na twarzy. Dziecko z dysfunkcją kolana nie może usiąść w pozycji klęcznej ani z wyprostem w stawie kolanowym. Częściej w siadzie koślawi kolano.

Po obserwacji zachowań dziecka kolejnym etapem badania jest ocena postawy ciała i chodu (ocena wzorców chodu typowych). W pozycji stojącej sylwetkę dziecka oceniamy: w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej przodem i tyłem. Szczególną uwagę zwracamy na ustawienie miednicy, osi kończyn, stóp.

W pozycji leżącej na plecach oceniamy ułożenie kończyn, zachowanie ich osi ze szczególnym uwzględnieniem stawów kolanowych. Zwracamy uwagę na obrzęk (dokonujemy pomiarów obwodów obu stawów kolanowych), wysięk (test balotowania rzepki). Następnie badamy płynność oraz zakres ruchu w stawach kończyn dolnych, mobilność rzepki, układ więzadłowy kolana. Szczególną uwagę zwracamy na zakres ruchów w stawach biodrowych oraz stabilność stawu skokowego górnego i dolnego. Diagnozujemy współistniejące zaburzenia w układzie mięśniowym wynikające z dysfunkcji kolana lub istniejące niezależnie. W ocenie układu mięśniowego analizie poddajemy stan mięśnia obszernego przyśrodkowego uda. Przykurcz mięśnia prostego uda (rectus femoris) różnicujemy z przykurczem mięśnia biodrowo-lędźwiowego (iliopsoas) oraz naprężacza powięzi szerokiej (tensor fasciae latae).

Program usprawniania dzieci chorych na MIZS musi być ukierunkowany na przyczyny istniejących ograniczeń ruchu. Zmianom zapalnym towarzyszą: ból, obrzęk stawu oraz nadmierne napięcie tkanek miękkich zlokalizowanych wokół stawu, prowadzące do przeciążenia. Czynniki te działają na siebie wzajemnie i stają się przyczyną błędnego koła. Celem rehabilitacji jest jego przerwanie i przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych całej kończyny dolnej. Wykorzystuje się wszystkie dostępne metody zmierzające do zmniejszenia bólu i odtworzenia prawidłowej funkcji mięśni w postaci kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego.

U dzieci zmiany zapalne najczęściej dotyczą stawów kolanowych. Ich bolesność przy dotyku, a przede wszystkich podczas obciążania sprawia, że powstaje nieprawidłowy stereotyp chodu. Aby uniknąć obciążania zajętego stawu, dziecko w chodzie skraca fazę podporu i utrwala przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym. Zwykle jest to przykurcz mięśniowy i nie przekracza 20 stopni. Podejmowane działania zmierzają do rozciągnięcia mięśni i przywrócenia prawidłowego stereotypu chodu.

Skuteczną metodą stosowaną w usprawnianiu dzieci z chorobami reumatoidalnymi jest terapia manualna, w tym terapia tkanek miękkich (Trigger Points Release, Myofascial Release, Positional Release itd.). Wykorzystywanie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MPPS) umożliwia przywrócenie elastyczności chorych struktur będących efektem dysfunkcji pochodzenia stawowego. Techniki stosowane w obniżaniu pobudliwości punktów spustowych to: ucisk, delikatny dotyk, masaż lub rozciąganie. Wykorzystanie technik mięśniowo-powięziowego rozluźnienia (Myofascial Release) w połączeniu z metodami likwidującymi punkty spustowe jest optymalną terapią. Ma na celu zniesienie nieprawidłowych napięć, które pociągają struktury kostne w nieprawidłowych kierunkach, doprowadzając do kompresji w stawach. Stosowane metody wykorzystują tzw. fenomen rozluźnienia, nie wymagają od dziecka wykonywania żadnych czynnych ruchów. Zastosowanie terapii bezbolesnej buduje zaufanie dziecka do terapeuty i umożliwia kontynuację pracy z małym pacjentem, który nie płacze i się nie broni.

Przedłużający się stan zapalny w stawach prowadzi do przykurczu torebkowego. Wówczas konieczne jest zastosowanie trakcji w systemie bloczkowo-ciężarkowym.

We wczesnym okresie choroby wskazane jest stosowanie ortez indywidualnie dopasowanych na części kończyn dolnych lub górnych, w których istnieje tendencja do przykurczu zgięciowego lub wyprostnego. Niekiedy zadaniem takiej ortezy jest również korekcja ustawienia kończyny dla zachowania jej osi.

Fizykoterapia w postaci: krioterapii, elektroterapii, zabiegów laserowych ma na celu działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, rozluźniające tkanki miękkie i poprawiające krążenie miejscowe. Podobne efekty uzyskujemy, stosując masaż i hydroterapię. Celem tych form leczenia jest przygotowanie tkanek do odpowiednio dobranej kinezyterapii.

Zadaniem kinezyterapii jest osiągnięcie pełnego czynnego wyprostu lub zgięcia w zapalnie zmienionych stawach. Dlatego też w kolejnych dniach ćwiczeń należy wprowadzać ćwiczenia izometryczne mięśni, wykorzystując synergizmy: ipsilateralny oraz kontralateralny, jak również ćwiczenia czynne wolne w pozycjach izolowanych. Zabawki dziecka mogą być użyte do różnych form ćwiczeń, co zwiększa ich atrakcyjność.

Największym wyzwaniem zarówno dla dziecka, jak i dla terapeuty jest nauka chodu. Przed przejściem do tej fazy należy zmierzyć długość kończyn dolnych. Pomiar długości względnej czy absolutnej nie znajduje zastosowania w przypadku dzieci reumatycznych (pomiar wraz ze stawem biodrowym). Jedynie pomiar długości bezwzględnej: od krętarza kości udowej do kostki zewnętrznej, umożliwia określenie rzeczywistej długości kończyny dolnej. Różnica długości powyżej0,5 cm wymaga wyrównania długości kończyn.

Przed przystąpieniem do nauki chodu należy zwrócić uwagę na obuwie dziecka. Błędem jest nauka chodu w butach bez mocnego ujęcia stopy i stawu skokowego, np. w klapkach, miękkich kapciach. Niekiedy stosujemy dodatkowo wkładki ortopedyczne w celu przywrócenia prawidłowej osi kończyny. Wykorzystując różne formy zabawy, dążymy do ustabilizowania postawy stojącej, która stanowi bazę do nauki prawidłowego stereotypu chodu.

Dobór ćwiczeń jest uzależniony od współpracy dziecka i jego rodziców z terapeutą. Po opanowaniu przez dziecko powyższych ćwiczeń przechodzimy do nauki chodu, zwracając szczególną uwagę na prawidłową propulsję stopy i wyprost w stawie kolanowym w fazie zakrocznej.

Jedną z metod wspomagających przy dysfunkcjach w układzie powięziowo-mięśniowo-więzadłowym jest Kinesiology Taping. Aplikacje mięśniowe, więzadłowe, powięziowe wykorzystujące taśmę Kinesio Tex® poprawiają stabilizację stawu, mobilizują mięśnie do napięcia w poszczególnych fazach chodu.

Ważnym elementem profilaktyki przykurczów w MIZS jest wyjaśnienie rodzicom zachowań, których musi unikać ich dziecko w czynnościach dnia codziennego. W przypadku zapalenia stawów kolanowych rodzice przede wszystkim powinni zwrócić uwagę na sposób siedzenia dziecka. Przeciwwskazane są pozycje klęczne, siad z kolanami ustawionymi w koślawości, siad skrzyżny oraz przysiady i forsowne spacery. Rodzice muszą poznać podstawowy zestaw ćwiczeń i zabaw do wspólnego wykonywania z dzieckiem w domu.

Rehabilitacja dzieci z przewlekłymi chorobami reumatycznymi jest procesem wieloetapowym, wymagającym znajomości patomechaniki narządu ruchu w przebiegu chorób zapalnych stawów, na co starano się zwrócić uwagę w przedstawionej pracy. Wymaga kompleksowego postępowania, współpracy zespołu rehabilitacyjnego z lekarzem reumatologiem oraz rodzicami dziecka dotkniętego MIZS.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 2 (26), s. 4-5.