Dr n. med. Beata NOWAK

Katedra i Zakład Farmakologii UM we Wrocławiu

Rzadkie schorzenia

w reumatologii. 

PACHYDERMOPERIOSTOSIS

I. Definicja 

Osteoartropatia przerostowa (syn. osteodystrofia przerostowa) jest zespołem objawów obejmującym: pałeczkowatość palców, przewlekłe zapalenie okostnej kości długich z odokostnowym  tworzeniem nowych kości (periostitis) oraz zapalenie stawów. Wyróżnia się postać pierwotną oraz wtórną, związaną z nowotworami klatki piersiowej, ropnymi chorobami płuc, wrodzonymi wadami serca lub innymi chorobami. Do postaci pierwotnej osteoartropatii przerostowej zaliczamy: osteoartropatię przerostową samoistną, rodzinną pałeczkowatość palców oraz pachydermoperiostosis, określaną także jako zespół Touraine’a-Solente’a-Golé’a.

Pachydermoperiostosis, czyli pierwotna osteoartropatia przerostowa, została po raz pierwszy opisana w 1868 roku przez Friedricha, który określił ją jako ,,hiperostozę całego szkieletu”. W 1935 roku trzech dermatologów Touraine, Solente i Golé uznali, że jest ona zaburzeniem występującym rodzinnie, które może przebiegać pod jedną z trzech postaci: (1) współistnienie periostozy z pachydermią, (2) postać niekompletna, czyli periostoza bez pachydermii (często manifestująca się jako odosobniona pałeczkowatość palców) lub pod postacią (3) pachydermii z minimalnymi zmianami szkieletowymi.      

Pełnoobjawowy zespół Touraine’a-Solente’a-Golé’a charakteryzuje się pałeczkowatością palców (rys.1), pachydermią (przerostem skóry twarzy lub całej głowy) (rys.2) i periostozą (obrzękiem tkanek okołostawowych z odczynami okostnowymi i kościotworzeniem). Pierwotnej osteoartropatii przerostowej mogą towarzyszyć bóle i zapalenie stawów, łojotok, nadmierna potliwość, opadanie powiek i cutis verticis gyrata (skóra kręta ciemienia).

II. Epidemiologia 

Pachydermoperiostosis odpowiada za 5% przypadków osteodystrofii przerostowej. Osteoartropatia przerostowa pierwotna występuje około 6–9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. U kobiet choroba ma zazwyczaj łagodniejszy przebieg i częściej pozostaje nierozpoznana. Ze względu na zróżnicowaną penetrację allelu odpowiedzialnego za rozwój choroby i występowanie postaci sporadycznych tylko u 1/3 chorych można stwierdzić jej występowanie u członków rodziny. Choroba częściej występuje u osób rasy czarnej niż rasy kaukaskiej.

III. Etiologia i patogeneza

Etiologia choroby jest nieznana. Choroba może być dziedziczona zarówno jako cecha autosomalnie dominująca z różną ekspresją, jak i autosomalnie recesywna. W 2008 roku wykazano związek występowania osteoartropatii przerostowej pierwotnej z regionem 4q33–q34. U tych chorych zidentyfikowano mutację genu HPGD kodującego dehydrogenazę 15-hydroksyprostaglandyny, będącą głównym enzymem odpowiedzialnym za rozkład prostaglandyn. U homozygot stwierdza się stale podwyższone stężenie prostaglandyny E₂.

U niektórych chorych stwierdzono nadmierną ekspresję śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). W ostrej fazie choroby w surowicy stwierdza się podwyższone stężenia interleukiny 6 oraz liganda aktywującego receptor dla czynnika jądrowego NFκB (RANKL).

Opisano pojedyncze przypadki współwystępowania zespołu Touraine’a-Solente’a-Golé’a m.in. z następującymi schorzeniami: chorobą Ménétrièra, chorobą wrzodową, nieswoistymi zapaleniami jelit, enteropatią z utratą białka, mielofibrozą, ginekomastią, onychopatią łuszczycową, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa oraz en coup de sabre.

IV. Obraz kliniczny

W początkowym okresie choroba może nie powodować żadnych dolegliwości. Chorzy zgłaszający się do lekarza w wywiadzie mogą podawać: powiększenie palców rąk i stóp, obrzęki dużych stawów, pogrubienie rysów twarzy, powstanie fałdów skórnych na głowie, przetłuszczanie się skóry na twarzy, nadmierną potliwość, szczególnie rąk i stóp, oraz uczucie gorąca i pieczenie dłoni i podeszew stóp.

W badaniu fizykalnym uwagę zwracają pałeczkowatość palców oraz poszerzenie obrysów dużych stawów (rys. 3). Ponadto można stwierdzić pogrubienie rysów twarzy przypominające akromegalię, a w zaawansowanych postaciach choroby tzw. lwią twarz. Skóra twarzy jest gruba, maskowata, błyszcząca, często z towarzyszącym łojotokowym zapaleniem skóry lub trądzikiem. Z wiekiem dochodzi do pofałdowania skóry na głowie i powstania tzw. cutis verticis gyrata. U niektórych chorych obserwuje się ponadto opadanie powiek. Skóra dłoni i stóp charakteryzuje się nadmierną potliwością, której może towarzyszyć dermatitis.

V. Przebieg naturalny 

Zmiany zazwyczaj pojawiają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, i najczęściej nasilają się w wieku dojrzałym, ulegając stabilizacji po 5–20 latach trwania choroby.

VI. Rozpoznanie 

Podstawą rozpoznania zespołu Touraine’a-Solente’a-Golé’a jest spełnienie co najmniej dwóch z następujących kryteriów diagnostycznych: (1) występowanie osteoartropatii przerostowej w rodzinie, (2) pałeczkowatość palców, (3) zmiany przerostowe skóry i (4) bóle kostne lub charakterystyczne zmiany w obrazie RTG. Poza tym do rozpoznania pierwotnej osteoartropatii przerostowej niezbędne jest wykluczenie współistnienia chorób układu krążenia, układu oddechowego, przewodu pokarmowego a także innych schorzeń mogących być przyczyną rozwoju wtórnej postaci osteoartropatii przerostowej (tabela 1).

Diagnostyka różnicowa poza osteoartropatią przerostową wtórną powinna obejmować wymienione poniżej zespoły chorobowe.

• Zespół Rosenfelda-Kloepfera będący odmianą pierwotnej osteoartropatii przerostowej charakteryzuje się powiększeniem szczęki i/lub żuchwy, powiększeniem rąk, stóp, nosa, warg i języka, wysuniętym czołem, cutis verticis gyrata oraz bielmem rogówki.
• Idiopatyczna osteoartropatia Currarino jest wczesną niepełną postacią pachydermoperiostosis charakteryzującą się obecnością egzemy skórnej oraz szerokich szwów czaszkowych.
• Akropachia tarczycowa w przeciwieństwie do pierwotnej osteoartropatii przerostowej nie powoduje dolegliwości bólowych.
• Periostosis w przebiegu kiły może dawać objawy zbliżone do osteoartropatii przerostowej pierwotnej lub wtórnej.
• Akromegalia.
• Inne zapalenia stawów.
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza.
• Nowotwory kości
• Sarkoidoza.
• Twardzina układowa ze zwapnieniami tkanek.

 BADANIA DODATKOWE

Badania laboratoryjne 

U każdego chorego z podejrzeniem pierwotnej osteoartropatii przerostowej należy oznaczyć stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) oraz hormonu wzrostu w celu wykluczenia akropachii w przebiegu nadczynności tarczycy oraz akromegalii. Ponadto wskazane jest wykonanie testów kiłowych celem wykluczenia periostozy w przebiegu kiły narządowej.

Badania obrazowe 

Zdjęcia radiologiczne kości długich ujawniają odczyny okostnowe, szczególnie w zakresie części dystalnej kości podudzi (rys. 4) i przedramion oraz kości śródręcza, paliczków, a także śródstopia (rys. 5). Badania radiologiczne mogą także ujawnić osteolizę kości części obwodowych kończyn oraz zwapnienia ścięgien i błon międzykostnych. Ponadto na zdjęciach RTG można stwierdzić pogrubienie warstwy korowej kości bez zwężenia jamy szpikowej oraz poszerzenie zatok obocznych nosa.

Badanie scyntygraficzne kośćca wykazuje wzmożony wychwyt znacznika w regionach nasadowych i przynasadowych. Zmiany w scyntygrafii mogą wyprzedzać pojawienie się typowych zmian na zdjęciach RTG.

VII. Leczenie 

Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości i zapobieganie powikłaniom. Pierwotna osteoartropatia przerostowa nie wymaga zazwyczaj leczenia. W celu zmniejszenia dolegliwości stosuje się leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W przypadku zapalenia stawów zalecane są NLPZ lub glikokortykosteroidy stosowane okresowo. W pojedynczych przypadkach opisano zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych po zastosowaniu tamoksyfenu, pamindronianu i rizendronianu. W przypadku dolegliwości opornych na leczenie poprawę może przynieść wagotomia chirurgiczna. Zmiany rysów twarzy oraz pałeczkowatość palców wymagają niekiedy interwencji chirurga plastyka.

VIII. Rokowanie 

Chociaż choroba ulega zazwyczaj samoograniczeniu po 5–20 latach, może prowadzić do niepełnosprawności będącej następstwem nadmiernej kyfozy, ograniczenia ruchomości stawów obwodowych i objawów neurologicznych.

Czas przeżycia chorych nie ulega zazwyczaj skróceniu, poza przypadkami skojarzonymi ze znacznym upośledzeniem umysłowym.

„Przegląd Reumatologiczny” 2009, nr 1 (25), s. 6-7.

Inne wykłady