Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Prof. dr hab. n. med. Piotr WILAND

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu

Styl życia a RZS

Wpływ diety i palenia tytoniu na rozwój i przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest niespecyficznym, zazwyczaj symetrycznym zapaleniem stawów obwodowych, zaliczanym według podziału Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR) do uogólnionych chorób tkanki łącznej.

Choroba ta trwa wiele lat i niejednokrotnie prowadzi do postępującej destrukcji zajętych stawów, a w konsekwencji do inwalidztwa. Etiopatogeneza RZS nie jest w pełni znana, ale wiadomo, że biorą w niej udział zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, wśród których znaczącą rolę pełni nałóg palenia tytoniu oraz nawyki żywieniowe.

Palenie tytoniu

Od dawna wiadomo, że palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu ciężkich schorzeń, takich jak nowotwory układu oddechowego oraz choroby układu krążenia, stając się jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w dzisiejszym społeczeństwie. Badania nad wpływem palenia na rozwój i przebieg chorób autoimmunologicznych, w tym RZS, podjęto stosunkowo niedawno.

Według szwedzkich naukowców istnieje wyraźny związek pomiędzy paleniem tytoniu a wzrostem ryzyka zachorowania na seropozytywne RZS [3]. Dodatkowo ryzyko to wzrasta w przypadku osób palących i posiadających specyficzny genotyp (SE z układu HLA-DR). Wyższe ryzyko dotyczy zarówno obecnych palaczy, jak i osób palących w przeszłości, niezależnie od płci, przy czym znaczenie ma czas trwania nałogu. Ekspozycja na dym tytoniowy w okresie życia płodowego powoduje częstszą zapadalność na RZS i inne zapalne choroby stawów, ale tylko u dziewcząt. Mechanizm, który powoduje, że palenie tytoniu wpływa na rozwój RZS, może być związany z indukcją syntezy interleukiny 1 (IL-1) w synowiocytach przez policykliczne węglowodory aromatyczne.

Nikotynizm u chorych leczonych preparatami biologicznymi jest prawdopodobnie przyczyną zwiększonej częstości zachorowań na gruźlicę na skutek supresji uwalniania TNF z makrofagów przez nikotynę. Palenie tytoniu koreluje również z cięższym przebiegiem choroby i pogorszeniem rokowania [1], co jest kolejnym powodem do zerwania z tym szkodliwym nałogiem.

Dieta

Liczne badania przynoszą coraz więcej informacji o wpływie poszczególnych składników pokarmowych na ryzyko zachorowania i aktywność choroby. Norwescy naukowcy stwierdzili, że ponad 1/3 badanych opisuje zaostrzenie objawów po spożyciu wybranych pokarmów. Jednakże istotnych różnic w częstości tych objawów w poszczególnych jednostkach chorobowych nie stwierdzono, co sugeruje, że dieta wpływa niespecyficznie hamująco na proces zapalny, nie zaś specyficznie na RZS.

Aminy biogenne

Jednym z prawdopodobnych wyjaśnień sposobu, w jaki pokarm może nasilać objawy zapalenia, jest jego wpływ na zwiększenie stężenia amin wazoaktywnych we krwi. Wiele produktów spożywczych, określanych przez chorych jako szkodliwe, ma wysoką zawartość histaminy (mięso, pomidory, szpinak) lub zwiększa jej uwalnianie (truskawki, czekolada). Równie często chorzy wskazują owoce cytrusowe, mogące zawierać wiele różnych amin. Powyższa hipoteza tłumaczyłaby zjawisko natychmiastowego zaostrzenia objawów po spożyciu niektórych produktów spożywczych.

Flora jelitowa

U pacjentów cierpiących na RZS obserwowano zmiany w składzie fizjologicznej flory jelitowej, ze znacznym wzrostem ilości Clostridium perfringens. Badania chorych na wczesną postać RZS (< 6 miesięcy) wykazały, że ich flora jelitowa różni się w sposób znaczący od flory osób z grupy kontrolnej, w szczególności pod względem beztlenowców. Było to szczególnie wyraźne u chorych z nadżerkami lub dodatnim czynnikiem reumatoidalnym. W wielu badaniach wykazano też, że ściany komórek bakteryjnych zawierające peptydoglikany mogą wywoływać w warunkach doświadczalnych przewlekłe zapalenie stawów.

Leczenie dietą

W ostatnich latach byliśmy świadkami wielkiego postępu w zakresie terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Zsyntezowano nowe, bardzo skuteczne leki o działaniu antycytokinowym i immunomodulującym. Nie zmniejszyło to jednak zainteresowania pacjentów możliwościami leczenia dietetycznego.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe

Gatunek ludzki ewoluował na diecie, w której udział wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WKT) ω-6 był zbliżony do WKT ω-3. Niestety, obecnie dieta w krajach rozwiniętych zdecydowanie zmieniła się pod tym względem. Nadmiar kwasów ω-6 i ich znaczna przewaga w stosunku do WKT ω-3 sprzyja występowaniu choroby niedokrwiennej serca, wielu chorób autoimmunologicznych i nowotworowych.

Metaanaliza dziesięciu badań naukowych potwierdziła, że suplementacja przez okres trzech miesięcy kwasów tłuszczowych ω-3 w postaci oleju rybnego znacząco zmniejszyła liczbę bolesnych stawów i sztywność poranną [2]. Z badań doświadczalnych wynika, że jeśli w diecie zmieni się stosunek kwasów ω-6 do ω-3 z 3:1 na 1:1, wówczas zmniejszeniu ulega aktywność procesu zapalnego u chorych na RZS. Dzięki zastosowaniu diety z niską zawartością kwasu arachidonowego (KA) oraz ze stałym dodatkiem oleju rybnego po upływie sześciu miesięcy możliwa była redukcja dawek NLPZ oraz kortykosteroidów.

Wiadomo też, że u pacjentów z RZS ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jest podwyższone. Dodatkowo metotreksat (zwłaszcza w kombinacji z sulfasalazyną), powszechnie stosowany w terapii RZS, znacznie zwiększa stężenie w surowicy homocysteiny, będącej niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej. Z tego powodu postulowane jest włączenie do standardu terapeutycznego RZS suplementacji długołańcuchowych kwasów ω-3 (3-6 gdziennie), które nie tylko będą działać przeciwzapalnie w RZS, ale też mogą zmniejszyć śmiertelność z powodu incydentów sercowo-naczyniowych [4]. W przypadku nieskuteczności klasycznych preparatów kwasów ω-3, warto zalecić preparaty o zwiększonej biodostępności (np. poddane nanomicelizacji).

Mononienasycone kwasy tłuszczowe – oliwa z oliwek

Równowaga pomiędzy stężeniem nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych jest kolejnym istotnym elementem mającym wpływ na stan układu immunologicznego. Uważa się, że dieta bogata w wielonienasycone kwasy tłuszczowe z niską zawartością kwasów nasyconych może mieć silniejsze działanie immunosupresyjne niż sama suplementacja kwasów ω-3. Wspaniałym przykładem, realizującym w praktyce powyższe wskazówki, jest dieta śródziemnomorska – niejednorodny zbiór diet regionalnych, charakteryzujących się dużą zawartością oliwy z oliwek.

Fitoestrogeny

Badania nad wpływem fitoestrogenów na RZS ujawniły, że mogą one działać ochronnie poprzez blokowanie czynnika transkrypcyjnego NF-κВ. Z drugiej strony zwiększone spożycie niektórych flawonoidów (kaempferol) jest skorelowane ze wzrostem ryzyka zachorowania na RZS. Z pokarmów bogatych we flawonoidy wzrost ryzyka zachorowania powodowała duża ilość białej kapusty i jabłek.

Antyoksydanty i witaminy 

Wolne rodniki są to cząsteczki z niesparowanym elektronem na powłoce walencyjnej, cechujące się bardzo dużą reaktywnością. W organizmie działają destrukcyjnie na błony lipidowe, białka i DNA. Prawdopodobnie są odpowiedzialne za starzenie się tkanek. Powodują też uwolnienie kwasu arachidonowego z błon, mają więc działanie prozapalne.

Jednymi z najlepiej poznanych antyoksydantów – związków chroniących przed negatywnym wpływem wolnych rodników – są: witamina A, witamina C, witamina E, β-karoten, selen i cynk. Ponadto potencjał antyoksydacyjny posiadają flawonoidy, karotenoidy i inne związki roślinne. Zmniejszone spożycie owoców i warzyw oraz witaminy C jest związane z większym ryzykiem zachorowania na RZS.

W niektórych doniesieniach wykazano, że zwiększona zawartość w diecie witaminy D – immunomodulatora i regulatora gospodarki wapniowej – koreluje ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju RZS. Warto wiedzieć, że w suplementacji witamina D pochodząca z preparatów farmaceutycznych ma silniejszy wpływ niż naturalna.

Głodzenie

Od dłuższego czasu wiadomo, że głodzenie ma działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Stosowane krótkotrwale obniża poziom cholesterolu i nasila usuwanie toksyn z organizmu. Hamuje odpowiedź immunologiczną, zarówno indukowaną przez miogeny, jak i antygeny, zmniejsza syntezę interleukiny 2 (IL-2), zmniejsza liczbę i stopień aktywacji limfocytów CD4+.

Pacjenci poddawani kilku- lub kilkunastodniowemu głodzeniu w większości odczuwali poprawę subiektywną, potwierdzaną spadkiem parametrów zapalenia. Niestety, często po zaprzestaniu głodzenia, niezależnie od diety (normalnej, wegetariańskiej czy wegańskiej), następował powrót do stanu wyjściowego.

Dieta wegetariańska

Różne diety wegetariańskie, włączając najbardziej restrykcyjną odmianę – dietę wegańską bezglutenową, stały się od pewnego czasu tematem rozważań jako możliwa alternatywa terapia RZS. 40% pacjentów stosujących przez 9 miesięcy dietę wegańską bezglutenową spełniało pod koniec badania kryteria poprawy ACR 20 w porównaniu z 4% z grupy kontrolnej. W próbie badającej wpływ niskotłuszczowej diety wegańskiej na aktywność RZS stwierdzono istotną poprawę u pacjentów.

Również w innych badaniach potwierdzano korzystny wpływ różnych odmian diety wegetariańskiej na przebieg RZS, jednakże w większości przypadków był on niewielki, tak że chorzy rzadko decydowali się na pozostanie przy nowej diecie. Wyjątek stanowiło badanie wykonane przez Kjejsden-Kragh i wsp., które wykazało znaczną poprawę u 44% chorych stosujących początkowo dietę wegańską, a następnie laktowegetariańską (tj. wzbogaconą o produkty mleczne) łącznie przez ponad rok, w stosunku do 8% z grupy kontrolnej. 37% tych pacjentów po dwóch latach kontynuowało dietę wegetariańską.

Kawa i herbata

Dane na temat wpływu picia kawy na przebieg RZS są niejednoznaczne. Istnieją badania, w których stwierdzono istnienie zależności pomiędzy konsumpcją kawy albo kofeiny a rozwojem RZS. Według Heliovaara i wsp. ryzyko wystąpienia RZS istnieje, gdy osoby z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym spożywają kawę w liczbie ponad czterech filiżanek dziennie. Natomiast Karslon i wsp. nie stwierdzili związku pomiędzy spożyciem kawy kofeinowej, bezkofeinowej czy herbaty a ryzykiem zachorowania na RZS.

Wskazówki praktyczne

Wybrane subpopulacje chorych reagują korzystnie na drastyczne zmiany sposobu odżywiania (np. pełna rezygnacja z produktów pochodzenia zwierzęcego), jednakże tylko pojedyncze osoby są w stanie kontynuować taką dietę. Celowe wydaje się zatem polecenie choremu, aby sam spróbował wyłączyć z diety produkty, które podejrzewa o zaostrzanie przebiegu choroby. Warto zacząć od jedno- lub dwudniowej głodówki, a następnie wprowadzać pojedynczo produkty z poszczególnych grup żywności (np. pieczywo, mięso wieprzowe, mięso wołowe, warzywa, cukier) i obserwować ich wpływ na przebieg choroby. W przypadku wykrycia jakiegokolwiek niekorzystnego związku, należy wyeliminować dany produkt z diety całkowicie. Takie postępowanie, połączone z powyżej wymienionymi wskazówkami, często okazuje się najkorzystniejsze.

Mimo uzyskanego postępu w zakresie leczenia dietetycznego RZS problematyka ta wymaga dalszych, szerzej zakrojonych badań.

Piśmiennictwo:

1. Aho K., Heliovaara M.: Risk factors for rheumatoid arthritis. Ann  Med, 2004; 36: 242-51.

2. Fortin P.R., Lew R.A., Liang M.H.: Validation of meta-analysis: The effects of fish oil in rheumatoid arthritis. J Clin Epidemiol, 1995; 48: 1379-90.

3. Klareskog L., Alfredsson L., Rantapaa-Dahlqvist S., Berglin E., Stolt P., Padyukov L.: What precedes development of rheumatoid arthritis?. Ann Rheum Dis, 2004 Nov; 63 Suppl 2: ii28-ii31.

4. Stulnig T..M:. Immunomodulation by polyunsaturated fatty acids: mechanisms and effects. Int Arch Allergy Immunol, 2003; 132: 310-21.

5. Wiland P.: Czynniki i zdarzenia predysponujące i/lub zmniejszające ryzyko wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów. W: J. Szechiński i P. Wiland: Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław, 2004,  s. 77-90.

„Przegląd Reumatologiczny” 2005, nr 5-6 (5-6), s. 4.