Dr n. med. Magdalena SOKALSKA-JURKIEWICZ

Instytut Reumatologii w Pradze

Rzadkie schorzenia w reumatologii

Zespół Muckle’a-Wellsa

Charakteryzuje się współistnieniem przewlekłej napadowej pokrzywki, sensorycznej głuchoty i okresowo występującego zapalenia stawów.

I. Definicja

Zespół Muckle’a-Wellsa jest rzadką autoimmunologiczną chorobą o podłożu genetycznym. Została opisana po raz pierwszy w 1962 r. przez Thomasa Jamesa Muckle’a i Michaela Vernona Wellsa. Charakteryzuje się współistnieniem przewlekłej napadowej pokrzywki, sensorycznej głuchoty i okresowo występującego zapalenia stawów. U części chorych po pewnym czasie dochodzi do rozwoju amyloidozy typu AA.

Schorzenie to wraz z rodzinnym indukowanym zimnem zespołem autoimmunologicznym (familial cold-induced autoinflammatory syndrome, FCAS) oraz niemolęcą wielosystemową chorobą zapalną (neonatal-onset multisystem inflammatory disease, NOMID) należy do grupy dziedzicznych zespołów gorączki okresowej oraz do wrodzonych kriopirynopatii (cryopyrin-associated periodic syndromes, CAPS).

Numer choroby wg ICD-9 wynosi 277.39.

Numer choroby wg ICD-10 wynosi: E85.0 oraz L50.8 (osobne kody dla poszczególnych elementów składowych zespołu).

Synonimy: pokrzywka – głuchota – amyloidoza (Urticaria – Deafness – Amyloidosis, UDA)

II. Znaczenie w reumatologii

Wrodzone choroby autoimmunologiczne, do których należy zespół Muckle’a-Wellsa, zostały bliżej poznane i zbadane dopiero pod koniec XX w. Są one wynikiem mutacji genów uczestniczących w regulacji pracy układu odpornościowego.

Pod względem obrazu klinicznego zespół Muckle’a-Wellsa może przypominać inne choroby autoimmunologiczne, w tym układowe zapalenia naczyń oraz inne układowe choroby tkanki łącznej. Należy pamiętać o zespole Muckle’a-Wellsa w przypadku prowadzenia diagnostyki różnicowej pokrzywki współistniejącej z utratą słuchu i/lub dolegliwościami stawowymi.

III. Epidemiologia

Częstość zachorowań nie jest znana, choroba występuje rodzinnie.

IV. Etiologia

Zespół Muckle’a-Wellsa jest dziedziczony autosomalnie dominująco z różną penetracją lub powstaje w wyniku mutacji de novo. Gen, którego zmiana jest przyczyną choroby, to CIAS1 (NALP3 lub PYPAF1), zlokalizowany na chromosomie 1 (1q44). Gen ten ulega ekspresji w leukocytach krwi obwodowej i koduje białko zwane kriopiryną, będące ważną składową inflammasomu (prozapalnego kompleksu proteinowego obecnego w cytozolu). W wyniku mutacji dochodzi do nadaktywności inflammasomu, nadmiernej aktywności kaspazy-1 oraz hipersekrecji IL-1.

V. Objawy

Objawy kliniczne choroby pojawiają się przed upływem drugiej dekady życia, choć mogą być obecne już w okresie niemowlęcym. Przebieg schorzenia ma charakter napadowy z okresami nasilonego stanu zapalnego poprzedzielanymi okresami względnej poprawy samopoczucia. Najczęściej jako pierwsza występuje wysypka o charakterze pokrzywkowym, bez świądu. Zmiany skórne mogą być indukowane niską temperaturą, ale w przeciwieństwie do nabytej pokrzywki indukowanej zimnem test z kostką lodu jest ujemny. W późniejszym okresie do pokrzywki dołączają: artralgie i zapalenie wielostawowe, postępujący niedosłuch o charakterze neurosensorycznym, zapalenie spojówek, zmęczenie, bóle brzucha, stany gorączkowe oraz dreszcze. U około 25% chorych w przyszłości dochodzi do rozwoju amyloidozy typu AA, która najczęściej przejawia się postępującym uszkodzeniem nerek.

VI. Diagnostyka

Nie zostało dotychczas opracowane badanie diagnostyczne, które umożliwiłoby potwierdzenie diagnozy zespołu Muckle’a-Wellsa. Badania genetyczne wykrywające mutację genu CIAS1 nie pozwalają na odróżnienie poszczególnych kriopirynopatii. Postawienie diagnozy wymaga zestawienia wyniku tych badań z klinicznym obrazem choroby.

W okresach zaostrzeń u chorych mogą być zwiększone odczyn Biernackiego oraz stężenia białek ostrej fazy (np. CRP). U chorych może też wystąpić granulocytoza i/lub niedokrwistość chorób przewlekłych.

Ocenę stopnia aktywności schorzenia umożliwia pomiar stężenia białka SAA, prekursora amyloidu AA. Jest to ważne szczególnie u pacjentów z już rozwiniętą amyloidozą.

Badanie histopatologiczne bioptatów skóry pobranych ze zmienionych miejsc ukazało liczne nacieki z granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych zlokalizowane głównie wokół ścian naczyń i rozdętych kapilar.

Badanie NMR mózgowia ujawniło zajęcie, obrzęk i zmiany zapalne opon mózgowych (miękkiej i pajęczej) oraz struktur ślimaka.

VII. Diagnoza

Na zespół Muckle’a-Wellsa wskazuje koincydencja:

• napadowej wysypki o charakterze pokrzywkowym,

• postępującego niedosłuchu neurosensorycznego,

• zapalenia wielostawowego.

Diagnozę potwierdza obecność mutacji w obrębie genu CIAS1.

VIII. Leczenie

Przed poznaniem genetycznych uwarunkowań zespołu Muckle’a-Wellsa strategie lecznicze opierały się głównie na niespecyficznym działaniu przeciwzapalnym. W leczeniu stosowano kortykosteroidy w dużych dawkach, leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD-y), a następnie leki biologiczne z grupy anty-TNF (etanercept). Niestety, skuteczność takiego leczenia była niewielka.

Sytuacja znacząco się poprawiła po odkryciu molekularnego podłoża choroby, a w szczególności po stwierdzeniu wynikającej z nadaktywności inflammasomu nadmiernej sekrecji interleukiny 1 (IL-1). Na tej podstawie do terapii wprowadzono leki biologiczne neutralizujące IL-1: anakinrę i rilonacept. Leki te powodują ustąpienie objawów choroby, a nawet cofanie się zmian amyloidozowych i poprawę funkcji nerek.

IX. Rokowanie

U około 25% chorych dochodzi do rozwoju amyloidozy AA, która najczęściej prowadzi do niewydolności nerek i śmierci pacjenta, średnio w ciągu 10 lat (przy nieobecności efektywnej terapii).

Piśmiennictwo

1. Church L.D., Savic S., McDermott M.F. Long term management of patients with cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS): focus on rilonacept (IL-1 Trap). Biologics 2008 Dec; 2 (4): 733–742.

2. Goldfinger S. The inherited autoinflammatory syndrome: a decade of discovery. Trans Am Clin Climatol Assoc 2009; 120: 413–418.

3. Hawkins P.N., Lachmann H.J., Aganna E., McDermott M.F. Spectrum of clinical features in Muckle-Wells syndrome and response to anakinra. Arthritis Rheum. 2004 Feb; 50 (2): 607–612.

4. Muckle T.J., Wells M. Urticaria, deafness, and amyloidosis: a new heredo-familial syndrome. Q J Med 1962 Apr; 31: 235–248.

www.orpha.net

Przegląd Reumatologiczny 2010, nr 6 (35), s. 9.