Dr hab. n. med. Piotr WILAND

Kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii  i Chorób Wewnętrznych 

UM we Wrocławiu

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa (ZZSK)

I. Objawy przedmiotowe i podmiotowe ZZSK

• Druga pod względem częstości zapalna choroba stawów
• Niedoceniana w piśmiennictwie – w „PubMed” 1996–2001 – 2517 publikacji o reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), a 210 o ZZSK (12 razy mniej)
• Pomijanie socjoekonomicznych konsekwencji choroby
• Częstość występowania ZZSK – 0,2%–1%
• Zwykle początek w drugiej lub trzeciej dekadzie życia
• U 90% chorych pierwsze objawy między15 a40 r.ż. 
• Przebieg choroby bardzo zmienny – epizody bólowe na przemian z bezbólowymi
• Chorzy często nieobecni w praktykach reumatologicznych – nie otrzymują specyficznego leczenia DMARD; częściej terapia w sanatoriach, na oddziałach rehabilitacyjnych.

1. Objawy

• Ból krzyża – główny objaw w ZZSK, ale tylko u niewielkiego odsetka chorych z bólami krzyża można rozpoznać ZZSK
• Zwykle przez 5–7 lat od wystąpienia pierwszych objawów ZZSK jest nierozpoznawane
• Brak ewidentnych objawów, jak np. obrzęki stawów w RZS, wymagających skierowania do reumatologa.

2. Wczesne rozpoznawanie

• Początek choroby 20–30 r.ż – najbardziej produktywny wiek
• Zbyt późne kierowanie przez lekarzy rodzinnych młodej osoby z niespecyficznymi dolegliwościami w okolicy krzyża na właściwe badania oraz do specjalisty reumatologa
• Widoczne cechy radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych pojawiają się relatywnie późno.

 3. Prawdopodobieństwo rozpoznania ZZSK lub spondyloartropatii (SpA) 

4. Konsekwencje późnego rozpoznania ZZSK

• Nierozpoznane i nieleczone ZZSK – utrzymuje się ból, sztywność, zmęczenie

• Spadek ruchomości kręgosłupa – pogorszenie jakości życia oraz zwiększenie kosztów medycznych bezpośrednich i pośrednich.

5. Ból zapalny krzyża:

• Powolny początek dolegliwości

• Bóle trwające kilka miesięcy lub nawet lat

• Uczucie sztywności porannej w okolicy krzyża

• Pojawianie się bólu w nocy lub nad ranem

• Zmniejsza się przy wysiłku lub po wstaniu z łóżka i gimnastyce

• Nie zmniejsza się po odpoczynku.

6. Algorytm postępowania diagnostycznego lekarza rodzinnego w celu rozpoznania ZZSK (Sieper J., Ann Rheum Dis 2005; 64: 5: 659–663)

• Przewlekły ból krzyża > 3 miesięcy oraz pierwsze objawy przed 45 r.ż. –  rozważyć ocenę, czy ból ma charakter zapalny:

a) sztywność poranna > 30 minut

b) ból w nocy lub wcześnie rano 

c) poprawa po ćwiczeniach

• HLA B27
• sacroilitis w RTG bądź RM
• Jeżeli któryś z wymienionych 3 czynników występuje, należy skierować pacjenta do reumatologa na dalsze badanie.

7. Znaczenie diagnostyczne HLA B27 w spondyloartropatiach (SpA)

• U 90% populacji z HLA B27 nigdy nie rozwinie się SpA

• Obecność HLA B27 nie pozwala rozróżnić między ZZSK, niezróżnicowanej SpA i reaktywnym zapaleniem stawów

• Brak środków profilaktycznych zapobiegających ZZSK przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych

• Ryzyko wystąpienia choroby – 10%, ale u krewnych pierwszego stopnia – 30%

 8. Częstość HLA B27 w podtypach SpA 

9. ZZSK a płeć i wiek

• Postać młodzieńcza różni się od postaci dorosłej częstszym zajęciem stawów biodrowych i związanym z tym wcześniejszym wskazaniem do endoprotezowania stawu biodrowego

• 2–3 razy częstsze ZZSK u mężczyzn niż u kobiet

• Mężczyźni – 65%–80% chorych; choroba ma u nich ogólnie cięższy przebieg.

10. Zmiany radiologiczne w ZZSK

10. 1. Stawy krzyżowo-biodrowe:

• wcześnie pseudorozszerzenie szpary stawów krzyżowo-biodrowych wywołane podchrzęstnymi nadżerkami, stwardnieniem

• w późniejszym okresie zwężenie szpary stawowej

10. 2. Wczesne zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa:

• kwadratowienie i demineralizacja trzonów

• wapnienie więzadeł

• tworzenie jednego lub dwóch syndesmofitów

10. 3. Syndesmofity:

• wyraz kostnienia tkanki okołokręgosłupowej i chrzęstnej oraz obwodowej części pierścienia włóknistego

• widoczne w badaniu radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów

• najwcześniej można je uwidocznić między Th12 aL 1 i L 2

10. 4. Tworzenie się syndesmofitów:

• osteitis rogów trzonów kręgów wywołujące reaktywne stwardnienie typu shiny corners – „wypucowane rogi”

• skutkiem – lokalna resorpcja kostna i „kwadratowienie” trzonów

• następnie kostnienie powierzchownych warstw pierścienia włóknistego – mostki kostne (syndesmofity)

10. 5. Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa:

• bolesność przy ruchach głową z późniejszym ograniczeniem ruchomości aż do całkowitego usztywnienia

• przy obracaniu się za siebie pacjent zmuszony do obrócenia się całym tułowiem

• możliwa samoistna luksacja kręgu obrotowego i szczytowego

• możliwe złamanie odcinka szyjnego nawet przy niewielkich urazach

• oba powikłania mogą prowadzić do uszkodzenia rdzenia i ośrodka oddechowego

10.6. Zespół „ostatniego stawu” w ZZSK:

• brak syndesmofitów tylko w tym stawie – zwykle dotyczy to odcinka lędźwiowego

• ten jedyny ruchomy segment wystawiony na znaczny nacisk podczas aktywności

• skutkiem – ból, czasem discitis

• leczenie – spoczynek, gorset, jeśli brak wyniku lub pojawienie się discitis – fuzja chirurgiczna 

10.7. Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i żebrowo-poprzecznych:

• hiperkifoza odcinka piersiowego

• opasujące, nasilone przy oddychaniu bóle klatki piersiowej

• ograniczenie ruchomości i usztywnienie klatki piersiowej

• zmiana toru oddychania z piersiowego na brzuszny

• zmniejszenie pojemności życiowej płuc

• przesunięcie obręczy barkowej do przodu.

III. Przebieg choroby w ZZSK

• Różne opinie na temat przebiegu ZZSK – linearna progresywność o 30% co każde 10 lat bądź największa progresja choroby w ciągu 10 lat

• Wyniki badań 328 chorych, z których 151 monitorowano pod kątem progresji ZZSK > 10 lat (Amor B. i in., J Rheumatol 1994; 21: 1883–7):

  - niewielka – 53,6%

  - umiarkowana – 27,8%

   - ciężka – 18,5%

 1. Czynniki predykcyjne przebiegu ZZSK obserwowane w ciągu pierwszych 2 lat

• Jeśli zajęty staw biodrowy lub są obecne 3 powyższe czynniki, prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu – 50%, wykluczony łagodny przebieg

• Duży wpływ genetyczny na ciężkość przebiegu ZZSK

• Niewielki wpływ środowiskowy na ciężkość przebiegu ZZSK.

2. Zaawansowane ZZSK

• Brak lordozy lędźwiowej

• Zmniejszenie wzrostu

• Pochylenie do przodu odcinka piersiowego i szyjnego

• Wysklepienie brzucha do przodu

• Łagodny przykurcz zdjęciowy w stawach biodrowych.

3. Zwiększona śmiertelność w ZZSK

• Wśród chorych na ZZSK, którzy byli kiedykolwiek hospitalizowani, wykazano o 50% większą śmiertelność (Finlandia – 152 zgonów chorych na ZZSK, w porównaniu do 103 zgonów spodziewanych)

• Nadmierna liczba zgonów spowodowana ZZSK [27 zgonów na tle: amyloidozy (19), powikłań sercowych (6), złamania kręgosłupa (1)], wypadki i samobójstwa – 16, w tym wywołane używaniem alkoholu – 9 vs 11,4 spodziewanych (Lehtinen K., Ann Rheum Dis 1993: 52: 174-6).

4. Powikłania sercowe w ZZSK

• Zaburzenie przewodnictwa – blok II i III stopnia

• Część osób wymaga stymulatora

• Zapalenie aorty – częstość nieznana

• Częstość zmian w zastawkach aorty wynika z czasu trwania ZZSK – 4% < 15 lat; 10% > 30 lat.

5. Osteoporoza w ZZSK

• Niska masa kostna już we wczesnym etapie choroby spowodowana zapaleniem

• Złamania kręgosłupa często wynikiem minimalnego urazu

• Złamania kręgosłupa aż w 75% przypadków prowadzące do ciężkich zaburzeń neurologicznych.

IV. Farmakoterapia

• NLPZ – efektywne w 80%

• Kortykosteroidy – miejscowo

• Leflunomid – trwają badania

• MTX – żadnych kontrolowanych prób

• Blokery TNF – działają na stawy obwodowe i kręgosłup

• Azatiopryna – próby stosowania, ale gorzej tolerowana niż sulfasalazyna

• Sulfasalazyna – korzystna w obwodowym zapaleniu stawów, osiowe objawy – słabe działanie

• Pamidronate – odpowiedź na leczenie opóźniona; wymaga 6-miesięcznej terapii (60 mg  iv  co miesiąc).

1. NLPZ

• Stosować od rozpoznania choroby

• 75% chorych odpowiada dobrze lub bardzo dobrze na pełną dawkę w ciągu 48 h vs 15% z mechanicznym bólem krzyża

• Wanders i in., Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: disease modifiers in ankylosing spondylitis?. Arthr Rheum 2005; 52: 1756-65:

  - 2-letnie otwarte badanie randomizowane

  - włączono tylko chorych na ZZSK, którzy przedtem wymagali NLPZ i mieli zaostrzenie po krótkim ich odstawieniu

  - przed skriningiem pacjenci nie mogli mieć zapalenia stawów obwodowych, zajęcia jelit, nie mogli też stosować KS lub innych DMARD

  - 2 grupy badanych: 111 chorych – stałe leczenie, celekoksyb 100 mg, ew. zwiększony do 200 mg; 104 pacjentów – tylko na żądanie

  - mniejsza progresja radiologiczna po 24 tygodniach w trzonach kręgów u chorych leczonych stale celekoksybem

• Istnieje pogląd, iż regularne podawane NLPZ może zwalniać progresję radiologiczną, co wymaga dalszych badań

2. MTX

• Próby na małych liczebnie grupach – w 2001, 2002, 2004, łącznie 98 osób leczonych MTX (J Rheumatol 2004)

• Małe dawki – 7,5 mg-10 mg/tydzień

• Czas trwania – od 24 tygodni (2) do 12 miesięcy (1)

• W dwóch próbach bez różnicy, w jednej 53% odpowiedzi u biorących MTX, w grupie z placebo – 17%

• Konieczne dalsze badania w większych grupach, z większymi dawkami.

3. Leflunomid

• J.C. van Denderen i in. – 24-tygodniowe badanie (Ann Rheum Dis 2005: 12: 1761-4):

- 30 pacjentów – leflunomid, 15 – placebo

- 20% ASAS 27% LEF vs 20% PL

- brak znaczącej różnicy pod względem objawów osiowych.

4. Wskazania do leczenia blokerami anty-TNF

• Do leczenia kwalifikują się chorzy:

  - z ustalonym rozpoznaniem ZZSK wg zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich

  - u których obserwuje się niepowodzenie w leczeniu objawów chorobowych wynikających z zajęcia kręgosłupa i/lub stawów obwodowych, i/lub przyczepów ścięgnistych

   - z utrzymującą się czynną formą choroby i zagrożeniem możliwie ciężkiej postaci choroby oraz       dużym prawdopodobieństwem odpowiedzi na zastosowane leczenie biologiczne.

5. Kryteria niepowodzenia w leczeniu ZZSK

• Należy udokumentować brak skuteczności w leczeniu objawów wynikających z zajęcia kręgosłupa i/lub stawów obwodowych, i/lub przyczepów ścięgnistych; leczenie objawowe polega na próbie podawania przez okres przynajmniej 3 miesięcy co najmniej dwóch NLPZ (ale niestosowanych jednocześnie) w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce

• W przypadku objawów ze strony kręgosłupa niewymagane dodatkowe leczenie modyfikujące przed ewentualną próbą leczenia blokerami TNF-α

• W przypadku dolegliwości w stawach obwodowych udokumentować brak skuteczności po co najmniej dwóch iniekcjach KS dostawowo (przy zajęciu kilku stawów obwodowych)

• O ile nie ma przeciwwskazań lub nie wystąpi zła tolerancja – stosować uprzednio dodatkowo sulfasalazynę w dawce do 3 g/dobę przez 4 mies.

• Przy współistnieniu zmian w przyczepach ścięgnistych udokumentować brak skuteczności po przynajmniej 2 miejscowych iniekcjach KS (o ile nie ma przeciwwskazań).

6. Inne czynniki usposabiające do leczenia biologicznego

• Uwzględnienie wieku chorego (osoby poniżej 16 r.ż. szczególnie zagrożone niekorzystnym przebiegiem choroby)

• Ewentualne zajęcie narządu wzroku – częste zaostrzenia

• Wykazanie w badaniach dodatkowych możliwego wystąpienia w przyszłości wtórnej amyloidozy (opierając się na badaniu biopsyjnym tkanki tłuszczowej w kierunku amyloidu).

7. Leczenie anty-TNF

• Wpływ na wszystkie aspekty aktywnej choroby, zmiany w RM i gęstości kości szkieletu osiowego

• Zmniejszenie aktywności ZZSK o 50% u ponad połowy chorych opornych na fizjoterapię i NLPZ

• U 72% pacjentów chorujących krócej niż 10 lat poprawa o 50% – większa niż w przypadku dłuższej choroby

• Dawkowanie:

  - infliksimab – dożylnie 3-5 mg/kg m.c. w 0, 2 i 6 tygodniu, następnie w odstępie 6 tygodni; zwykle są to dawki 5 mg/kg m.c., choć mniejsze dawki i dłuższe okresy przerwy między podawaniem leku mogą być również skuteczne u niektórych chorych; dodatkowo można podać lek immunosupresyjny, jak metotreksat czy azatiopryna, aby zwiększyć skuteczność infliksimabu oraz być może innych blokerów TNF-α, ale problem ten nie jest rozstrzygnięty do końca

   - etanercept – 25 mg podskórnie 2 razy w tygodniu

V. Fizykoterapia

• Bezpośrednio po rozpoznaniu – leczenie fizykoterapeutyczne pozwala zachować sylwetkę i maksymalną ruchomość kręgosłupa

• Ćwiczenia – dość intensywne (czynne i czynne z oporem), w tym pływanie (stylem grzbietowym)

• Hydroterapia

• Zmniejszanie bólu: miejscowe ciepło lub zimno, ultradźwięki, TENS, aby maksymalnie ułatwić ćwiczenia

• Na początku nadzorowane indywidualne ćwiczenia w centrum fizjoterapii, potem w domu –najważniejsza edukacja

• Nienadzorowane ćwiczenia indywidualne – zaprogramowane, uzupełnione o ćwiczenia rekreacyjne

• Nadzorowane ćwiczenia grup chorych – stymulują i motywują

• Ćwiczenie rozszerzania klatki piersiowej i oddychania (nie palić)

• Entezopatia – leczona lokalnie

• Dzienny program ćwiczeń w domu

• W okresie zaawansowanym:

      - poprawa postawy ciała

- wypracowanie właściwej kompensacji

   Sport w ZZSK (tab. 3.)

• Jazda na rowerze stacjonarnym lub krótkich dystansach – dobra, o ile odpowiednio dopasowana kierownica

• Aerobik – unikać nacisku na szyję; korzystne ćwiczenia wzmacniające grzbiet, nogi i barki

II. Postawienie rozpoznania ZZSK

 1. Kryteria nowojorskie ZZSK

  1. 1. Kryterium radiologiczne: 

• zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych o stopniu II lub większym obustronnie lub o stopniu III lub IV, jeśli zmiany są jednostronne

1.2. Kryteria kliniczne:

• ból krzyża i sztywność tej okolicy trwające dłużej niż 3 miesiące; ustępują pod wpływem ćwiczeń, ale nie są łagodzone przez odpoczynek

• ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej

• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej w odniesieniu do wartości skorelowanych z płcią i wiekiem

Rozpoznanie ZZSK na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich – spełnione kryterium radiologiczne oraz przynajmniej dwa z trzech kryteriów klinicznych.

2. Diagnostyczne kryteria spondyloartropatii wg Amora

2. 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe:

• nocny ból w części lędźwiowej lub piersiowej i/lub sztywność poranna wymienionych okolic = 1

• asymetryczne zapalenie kilkustawowe = 2

• niespecyficzny ból pośladków = 1 lub

• alternatywnie obustronny ból pośladków = 2

• niegonokokowe zapalenie cewki moczowej bądź szyjki macicy krócej niż miesiąc przed początkiem zmian stawowych = 1

• biegunka w ciągu miesiąca przed początkiem zmian stawowych = 1

• aktualna lub stwierdzana w wywiadzie łuszczyca i/lub balantitis, i/lub przewlekła choroba jelit = 2

2. 2. Objawy radiologiczne:

• zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (stadium >=2, jeśli obustronne, lub stadium >=3, jeśli jednostronne) =3

2. 3. Czynniki genetyczne:

• obecność antygenu B27 i/lub rodzinny wywiad w kierunku pelvospondylitis, zespołu Reitera, psoriasis, uveitis oraz przewlekłej choroby jelit = 2

2. 4. Odpowiedź na leczenie:

• ustępowanie bólu w ciągu 48 godzin po podaniu NLPZ i/lub szybki nawrót (48 h) po ich odstawieniu = 2

2.5. Jeśli łączna liczba punktów wynosi przynajmniej 6, istnieje duże prawdopodobieństwo w kierunku rozpoznania spondyloartropatii.

Żródło rycin: www.rheumtext.com - Hochberg et al (eds)

„Przegląd Reumatologiczny” 2006, nr 1(7), s. 4-5.